台中市學年度幼稚園普通班個別化教育計畫.docVIP

新竹市 學年度個別化教育計畫 園所行政人員代表﹡ 班級老師﹡ 家長﹡ 個管員 其他 一、學生基本資料 姓名 性 別 □男□女 出生年月日 民國 年 月 日 身份證字號 目前主要的照顧者 障礙證明 文件 身心障礙手冊 類別： 等級：□輕 □中 □重 □極重 鑑定日期： 重新鑑定日期： 領有發展遲緩診斷證明書 評估報告日期： 預定追蹤日期： 身體病弱類之醫院證明文件，診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 戶籍地址 （含里鄰） 現在住所 1.同戶籍地址 2.目前住所： 聯絡電話 日： 夜： 手機： 緊急聯絡人 緊急聯絡電話 同住的家人 姓名 稱謂 出生年月日 教育程度 職業 排行： ，兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 家中主要使用語言： 國語、台語、客語、原住民語（ 族） 經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 居住環境：□住宅區□商業區□工業區□混合區□其他 家中成員是否有其他特殊個案：□無，□有（說明： ） 健康 情形 1.聽 力 □正常 □異常，矯正後左耳 右耳 2.視 力 □正常 □異常，矯正後左眼 右眼 3.肢 體 □正常 □異常，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請說明） 4.疾 病 □無 □病名： 5.服用藥物 □無 □有，藥名： 服藥時間： 副作用： 6.補充說明 □ 無 食物過敏：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請列舉） 藥物過敏：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請列舉） 發燒時會＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 緊張時會＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氣質 說明：請家長就學生在家的實際表現勾選適合的項目，共有11項。 1.活 動 量：□活動量大 □活動量適中 □活動量小 2.睡 眠：□睡眠時間規律□睡眠時間不固定 3.飲 食：□飲食定時 □飲食定量 □餓了就吃 □喜歡就多吃，不喜歡就連一口都不吃 4.大 便：□沒有固定時間 □固定時間(白天/晚上) 5.陌生反應：□害怕陌生人 □害怕陌生環境 □拒絕新的食物 □拒絕新的玩具 □拒絕沒做過的活動 6.適應速度：□適應能力快 □適應能力慢 7.情緒反應：□愛哭 □愛生氣 □愛笑或開心 8.情緒穩定：□情緒穩定 □情緒起伏大 9.情緒強度：不高興時□大哭 □小聲哭 □反應不明顯 高 興 時□大笑 □微笑 □反應不明顯 10.注 意 力：□容易分心 □專心 11.堅 持 度：□固執 □可以接受改變 過去學習經驗 1.早療課程 未曾接受 曾接受，醫療機構：＿＿＿＿＿＿＿；課程內容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 課程起迄時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2.學前教育 未曾接受 曾接受，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿幼稚園（托兒所、雞構） 二、評量結果摘要 評量方式或工具 評量日期 評量結果摘要 ﹡評量含正式與非正式評量，如相關檢核表、測驗工具、教師觀察或家長晤談等。 三、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高□固執 □沉默畏縮 □缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 □依賴心重 □情緒不穩定 □常與人爭執 □出口成髒 ＊其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口 語（□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他＿＿＿＿＿） □非口語（