臺北市學前特殊教育幼兒巡迴輔導申請表.docVIP

填表說明 所有申請學前巡迴輔導個案，需經鑑輔會鑑定通過並取得安置文號，方可提出申請。 務必先取得家長同意後，再協助提出申請。 原舊案經巡迴輔導教師確認已結案個案，除非有新巡迴輔導服務需求，否則請勿提出申請。 原舊案有接受巡迴輔導服務之學生，仍應每學期提出申請。 新生或新個案請校內先作評估後確有巡迴輔導需求，再行提出申請。 本年度申請作業 紙本以及教育部特教通報網—園方作業端 ，審核及派案作業 縣府作業端 完成後，巡迴輔導教師再進行排課作業。 為在開學前完成前置作業，請務必於103年1月10日前送府彙整，以利作業，如逾期未送達，留置103學年第1學期度重新審核巡迴輔導作業。 有問題請洽業務承辦人：曾榮毅 05-座机电话号码。 嘉義縣學前特殊教育幼兒巡迴輔導申請表 學校名稱： 幼兒園 申請日期： 年 月 日 學 生 基 本 資 料 姓名 性別 □男 □女 出生年月日 實足年齡 歲 月 身份證字號 家長或監護人 職業 關係 電話 （O） （H） 手機 E~mail 通訊處 身心障礙手冊 □有 障礙類別 障礙程度 字號 □無 檢附 學生 資料 經醫療院所 診斷之個案 □身心障礙手冊影本 證明 □醫療綜合評估報告書影本 □醫（療）院所診斷證明書影本 □重大傷病證明文件影本 其他相關證明_________________ 相關證明需有效期限內 鑑輔會安置文號 ________________________________ 必填 請填最新一次鑑定安置文號 輔導 需求 原服務單位 舊生必填 : □晨光啟能中心 □聖心早療中心 □伊甸早療中心 □大林巡迴輔導班 □朴子巡迴輔導班 □水上巡迴輔導班 □新港巡迴輔導班 □興中巡迴輔導班□竹崎巡迴輔導班 □學習及課業輔導 □提供親職教育訊息 □心理及行為輔導 □身心障礙福利及資源運用 □聽語障輔導資訊提供 □其他 學校 洽詢 人員 資料 特教承辦人 電話 （O） 園 長 電話 （O） 導 師 電話 （O） 其 他 電話 傳真電話 （請務必填寫） 申請巡迴輔導同意書 茲同意本人子女 申請巡迴輔導服務，如經巡迴輔導教師訪視審核後，確有特殊教育需求，亦同意接受相關特教巡迴輔導服務。 家長或監護人簽名： 中 華 民 國 年 月 日 特教業務承辦人： 導師： 園長 所長 ： 【附件】 嘉義縣學前特殊教育幼兒巡迴輔導個案學習概況表 學生姓名： 就讀學校： 鄉 鎮 幼兒園 托兒所 填表教師： 【以下欄位請依實際情形填寫】 個案家庭背景 1.父親年齡 歲 職業： 教育程度： 國籍： 2.母親年齡 歲 職業： 教育程度： 國籍： 3.父母婚姻狀況：□已婚 □未婚 □同住 □分居 □異地而居 □離婚 □喪偶 4.同住家人：□父 □母 □祖父母 外祖父母 □兄 人 □姊 人 □弟 人 □妹 人 □其它 5.家中主要管教者：□父 □母 □其他 6.家庭經濟狀況：□富有 □小康 □拮据 □貧困（□領有低收入戶補助） 目前學習狀況 生活自理： 團體活動： 小組活動： 體能活動： 個案主要問題 希望巡迴輔導老師提供那些支援服務？ 巡迴輔導教師晤談評估結果 由巡迴輔導教師填寫 巡迴輔導教師_______________ 巡迴輔導申請結果 （本欄園所勿填，由縣府承辦人填寫） □ 不通過巡迴輔導申請審核，列入追蹤諮詢個案。 □ 通過巡迴輔導申請審核。 ※若通過審核者，巡輔教師將於近日與貴校聯絡，敬請協助入班觀察等相關輔導事宜，謝謝您的配合。