特定建設作業実施届様式word版ver.2-加西市web.docVIP

様式第9?様式第15号 第16条関係 特定建設作業実施届出書 平成　　年　　月　　日 　加　西　市　長　　様 届出者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 675-2395 加西市北条町横尾1000 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） ○○建設株式会社 代表取締役　加西　太郎 担当者氏名　　　北条　次郎 電話番号　　　　0790-42-×××× 印 ?騒音規制法第14条第1項 第2項 　特定建設作業を実施するので、?振動規制法第14条第1項 第2項 の規定により、 ?環境の保全と創造に関する条例第59条第1項 第2項 　次のとおり届け出ます。 建設工事の名称 　加西市○○会館新築工事 建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類 　福祉施設　鉄骨造３Ｆ建 特定建設作業の種類 　別紙のとおり 特定建設作業に使用される騒音規制法施行令別表第2に規定する機械の名称、型式及び仕様 　別紙のとおり 特定建設作業の場所 　加西市○○町△△×××番地 特定建設作業の実施の期間 　別紙「工事工程表」のとおり 特定建設作業の開始及び終了の時刻 作業開始 作業終了 作業日 実働時間 自　　8時 至　　17時 日曜?祝日除く 　8時間 騒音?振動の防止の方法 　別紙のとおり 発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 　加西市北条町横尾1000 　加西市×××部○○課 電話番号 0790-42-11×× 届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所 　○○建設株式会社　　泉　三郎 電話番号 0790-4□-3210 下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 　加西市△△町987 　□□土木株式会社　取締役社長　善防四郎 電話番号 0790-××-6543 下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所 　□□土木株式会社　九会五郎 電話番号 0790-△△-2109 ※　受　理　年　月　日 　 ※　審査結果 　 備考 1　添付書類　工事現場付近見取図、工事工程表、掘削機械の出力を示す書類 カタログ等 、現場内の施設配置図 県条例の届出のみ P.6 別紙 特定建設作業の種類 特定建設作業に使用される 機械の名称、数、型式及び仕様 　 （該当する作業の欄に○印をつける） 騒音に係る作業 騒音規制法 1 くい打、くい抜機又は くい打くい抜機を使用する作業 2 びょう打機を使用する作業 ○ 3 削岩機を使用する作業 ××社製○○式ブレーカーPU60H　1台 4 空気圧縮機を使用する作業 （削岩機の動力として使用する作業を除く） 5 コンクリートプラント又は アスファルトプラントを設けて行う作業 6 バックホウ 80?以上 を使用する作業 （環境大臣の指定する低騒音型は除く） 7 トラクターショベル 70?以上 を 使用する作業 （環境大臣の指定する低騒音型は除く） 8 ブルドーザー 40?以上 を使用する作業 （環境大臣の指定する低騒音型は除く） 県条例 1 くい打、くい抜機又はくい打くい抜機を 使用する作業 （アースオーガーと併用して作業する場合） ○ 6 ブルドーザー、パワーショベル等 規制法の6?7?8以外 の掘削機械を 使用する作業 ○○社製バックホウAB-200　50ps　1台 7 コンクリート造、鉄骨造及びレンガ造の 建物解体作業、又は動力、火薬若しくは 鉄球を使用して行う破壊作業 振動に係る作業 振動規制法 1 くい打、くい抜機又は くい打くい抜機を使用する作業 2 鋼球を使用して建築物 その他の工作物を破壊する作業 3 舗装版破砕機を使用する作業 （路面切削機は対象外） ○ 4 ブレーカーを使用する作業 （手持ち式のものを除く） ××社製○○式ブレーカーPU60H　1台 騒　音 振　動 の 防止の 方　法 ?付近住民に工事内容等を説明し、住民の要望を十分に配慮した。 ?使用機械はすべて防音?防振型とする。 ?防音シートを取り付ける。 ?エンジンの空ぶかしはしない。 ?機械使用時に乱暴な操作を行わない。 ※建築物等解体?改修工事について 1.　アスベストの有無　　　（　無　?　非飛散性アスベスト有　?　飛散性アスベスト有　） 2.　解体建築物の延床面積　（　　　150　）㎡ 注：飛散性アスベスト有の場合 ………………………………………「特定粉じん排出等作業の届出」が必要 　　非飛散性アスベスト有で延床面積が80㎡以上の場合 …………「特定工作物解体工事等の届出」が必要 　　アスベストの有無にかかわらず延床面積