台灣全民健保制度下論病例計酬對醫師診療行為之影響.doc

/depository/hp_doctor_bahviour_s.doc 台湾全民健保制度下论病例计酬对医师诊疗行为之影响 A Study on Physician Behavior by Case Payment Reimbursement System under the National Health Insurance in Taiwan 繁體原文連結 .tw/ox_view/temp/conf2002/Session_A/A_all.doc 庄世杰 黄维民﹡ 林秀美 国军屏东医院 ﹡义守大学医务管理系暨管理研究所 (通讯作者) 高雄县大树乡学城路一段一号 TEL: 07-6577711 #5301 E-Mail: wayneh@.tw 摘要 自从1995年3月全民健康保险实施以来，医疗费用支出逐年上升。而台湾长久以来都采用论量计酬的支付方式来支付医疗费用，并无法有效的控制费用的成长。于是中央健康保险局由支付制度面改革进行成本控制，陆续针对部份医疗处置实施论病例计酬制，试图改善医疗费用快速增加的现况。 本研究针对南部地区某区域教学医院，论病例计酬制实施前后接受鼻中隔鼻道成形术之病患，深入探讨分析实施前后医疗资源耗用与医师诊疗行为之影响。研究结果发现：1.论病例计酬制实施后，平均住院日数由5.21日下降为3.51日；2.住院至手术执行日数由1.06日下降为0.35日；3.住院总费用下降9.8%，减少最多是病房费及药费，而放射线诊察费与检查费则呈现增加；4.个案医院不同医师于论病例计酬制实施前后诊疗行为有个别差异。 关键词：论病例计酬、论量计酬、医师行为、医疗资源耗用 壹、前言 医疗科技不断的发展，药物与检验技术日新月异，使得各种疾病的诊断与治疗都有长足的进步，增进民众的健康也延长人类寿命。而大众耗用予医疗保健的费用也相对的与日俱增，加上人口的老化、环境的改变与生活型态的转化，世界各国医疗费用均不断上涨，如何有效控制医疗费用的支出，已是世界各先进国家医疗卫生政策的首要课题。 理论上不同的疾病其诊断与治疗方式各异，所消耗的资源自然不同，论病例计酬主要是依病例组合分类而非服务项目订定付费标准。自健保开办后即逐步推动「论病例计酬」，即一个病例给付一笔费用，在不影响医疗品质的前提下，让医疗团队自行决定如何诊疗，以增加医疗团队的专业自主性。论病例计酬支付制度之优点是相对于传统之论量计酬支付制度，论病例计酬支付单位较大，可使医疗提供者有较高的经济诱因选择更具成本效益之服务，而相对于论人计酬支付制度，医疗提供者之酬劳仍与医疗服务产出有较高之相关，医疗品质相对比较不受影响。但其缺点则为病人的特质不同，如年龄、性别、次要诊断等，病例之严重度差异仍大，医师可能会产生逆选择行为，在同一类病例中倾向选择病情较轻的病人。而且可能诱发医师减少对病人提供所需的服务，以增加其经济收益而影响医疗品质。 我国自1994年3月全民健康保险开办以来，医疗费用逐渐上涨，为控制医疗费用予合理范围内，中央健保局乃自1995年3月开始实施论病例计酬支付制度，首先试办妇女生产项目，包括自然产及剖腹产。之后逐步推展扩大项目，其中多项疾病经由国内学者研究统计发现确有其预期成效，但在健保局目前核定实施的50项论病例计酬项目中，属于耳鼻喉科范畴包括「鼻中隔鼻道成形术」、「颚扁桃摘除术」、「喉直达镜并做声带或会厌手术」等。而在国内众多有关论病例计酬的相关研究论文中，甚少针对「鼻中隔鼻道成形术」作深入的探讨、分析及研究。笔者从事耳鼻喉科临床工作多年，历经全民健保实施与支付制度变革至今，因此选定在教学医院中，耳鼻喉科常实施的为研究题目，探讨论病例计酬制度的实施前后对医疗资源耗用情形的变化，并分析探讨对耳鼻喉科医师的诊疗行为是否有所影响？ 本研究假设如下：（一）在「鼻中隔鼻道成形手术」论病例计酬制度实施后，医疗资源耗用（如住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用等）会有明显的改变。（二）在「鼻中隔鼻道成形手术」论病例计酬制度实施后，医师诊疗相关行为（如选择病患方式、住院后至手术实施天数、麻醉方式 一、医疗保险制度之探讨 健康保险介入医疗市场后，对整体医疗影响最直接而深远者，首推医疗费用支付制度。其除直接影响医疗提供者之医疗行为，进而影响医疗服务效率及品质外，亦对医疗资源之运用与分布，以及医疗生态发展产生重大影响。故各办理健康保险之国家莫不投以极大心力，研究发展最适本国之支付制度[10]。好的支付制度不但能控制费用成长于合理之范围，更可进一步影响医疗服务提供者之服务效率（如选择较具成本效益之服务类型，或减少不必要之检验、手术、用药、住院等），且透过支付制度可影响医疗资源