药品经营许可证零售)换证申请表.docVIP

《药品经营许可证》（零售）换证申请表 填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。 2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）(GSP认证证书)变更申请表 申请企业盖章： 许可证编号： GSP证书编号： 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 电话： 邮编： 经营范围 许可证有效期： GSP有效期： 变更原因 自查是否仍符合开办 要求 填表说明：1.有变更的，填写此表。2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。3.变更原因需真实填写。 （变更注册地址填写） 药品零售企业拟变更地址申请表 申请日期： 年 月 日 企业名称 企业类型 注册（变更） 地址 申请人 联系电话 经办人 联系电话 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 法定代表人 职称 学历 身份证 企业负责人 职称 学历 手机 质量负责人 职称 学历 手机 经营类别 □处方药