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师宗现代医院 内科病例护理计划 1．39床 周新生 男 48岁入院护理诊断护理目标 1）?发热引起心身反应减轻至消失 2）?体温下降至正常 3）?能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施 1）评价 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 于2013年7月22日 8:44入院 主诉 ：咳嗽咳痰胸闷，呼吸困难 现病史：患者自诉20年前无明显诱因出现咳嗽、呈阵发性连声咳，咳痰、为白色粘痰，量少、不易咳出；时感心慌、心悸，活动时感胸闷、呼吸困难，无双下肢水肿、痰中带血；饮食，睡眠尚可，二便正常。 入院诊断 ：肺心病失代偿期 【护理诊断】 1 ）气体交换受损 ： 与低氧血症 co2潴留 ，肺血管阻力增高有关 2 ）清理呼吸道无效 ：与呼吸道感染 ，痰黏稠有关 3 ）体液过多 ：与心脏负荷增加，心肌收缩力下降 ,心排血量减少有关 4 ）活动无耐力 ：与肺、心功能不全或缺氧有关 5 ）睡眠型态紊乱 ：与呼吸困难不能平卧环境刺激有关 6 ） 潜在并发症 ：肺性脑病 ,电解质紊乱 【护理措施】 1 ）鼓励病人咳嗽给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。 2 ）经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%—30%，氧流量1---2升/分必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。 3 ）有水肿的病人宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入量 4 ）改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化饮食 5 ）鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼。 6 ）遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应；病人烦躁不安时应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。 7 ）改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。 【健康教育】 1 ）向病人和家属介绍疾病发生、发展过程及去除病因和诱因的重要性。 2 ）鼓励病人戒烟，介绍戒烟的成功个案，指导戒烟方法 3 ）避免吸入尘埃、刺激性气体，避免进入空气污浊的公共场所 及接触上呼吸道感染者 4 ）指导病人适当休息，坚持呼吸锻炼和全身运动，但避免活动过度 5 ）指导病人合理使用药物和注意观察药物的不良反应，保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗和定期随访。 3、15床 陈爱平 男 24岁 主诉: 中上腹疼痛20小时余 现病史: 患者自20小时前无明显诱因感腹痛，以中上腹为甚， 疼痛呈持续性，体位改变时疼痛加重无缓解，经相关检查后，初步诊断为胰腺炎 ，饮食、睡眠尚可。 入院诊断：急性胰腺炎 【护理诊断】 1、 疼痛 病人上腹部疼痛，持续并呈阵发性加剧。与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关。 2、体液不足 病人口唇干裂、皮肤干燥及弹性降低，外周血管充盈不足。与体液丢失过多及不正常摄入有关。 3、恐惧 病人烦躁不安、反复询问疾病的治疗方法、效果和预后。与对疾病认识不足有关。 4、知识缺乏 缺乏促进疾病康复和自我保健的知识。病人不知道如何面对当前的情况，有不良的饮食习惯。与知识的来源不足有关。 【合作性问题】 潜在并发症 休克:与坏死型胰腺炎导致体液丢失和循环改变有关。 【预期目标】 1、疼痛减轻或缓解 2、没有口渴的感觉 3、尿量保持正常； 4、说出恐惧的感受， 5、明确提出与疾病有关的问题； 6、能复述疾病发生的常见诱因和基本的卫生保健知识。 【护理措施】 解除疼痛 1.绝对卧床休息 指导和协助病人取弯腰、曲膝侧卧位，有助于缓解腹痛。因剧痛而在床上辗转不安者应防止病人发生坠床。密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变，是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹水等。 2．禁食 多数病人需要完全禁食1~3天，目的在于减少胃液和食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。禁食期间一般不能喝水，口干者可含漱或湿润口唇。禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静脉滴注，避免发生水、电解质的平衡紊乱。 3．胃肠减压 明显腹胀和病情严重经禁食腹痛无缓减的病人，常通过插诶管进行持续的胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹痛的腹胀的目的。 4．解痉镇痛 按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管得痉挛而止痛。常用药有阿托品或异丙嗪，疼痛严重者医嘱常给地西泮和哌替啶以缓解疼痛。持续应用阿托品应注意有无心动过速、加重麻痹性肠梗阻等不良反应。有高度腹胀或肠麻痹时，不宜用阿托品。 5．给病人以心理支持 经常巡视病人，了解其护理需要，并及时作出反应。向病人解释引起疼痛的原因、治