青少年烟草流行查问卷.docVIP

青少年烟草流行调查问卷 □□□监测点编码 □□学校编码 □年级 □□个人编码 省（区、市）_______________ 县（市、区）_______________ 学校名称：__________________ 所在年级：__________________ 所在班级：__________________ 调查员签名__________________ 调查日期 ___________________ 质控员签名__________________ 质控日期 ___________________ 你好！国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！ 填写说明： . 不必在问卷上写自己的名字。 . 答案与成绩无关，同学间不必商量。 . 回答问题前请认真阅读每个问题。 . 请根据自己的真实情况回答。 . 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。 . 每个问题只能选择一个答案，请将你答案的数字填写在题号前的括号内。 首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。 （ ）1．你多大了，请回答周岁？ ① 11岁及以下 ② 12岁 ③ 13岁 ④ 14岁 ⑤ 15岁 ⑥ 16岁 ⑦ 17岁及以上 （ ）2. 你的性别 ①男 ② 女 （ ）3. 你所在的年级 ① 初中一年级 ②初中二年级 ③初中三年级 （ ）4. 平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？ ① 我通常没有钱 ② 少于或等于10元 ③ 11～20元 ④ 21～30元 ⑤ 31～40元 ⑥ 41～50元 ⑦ 超过50元 下面的问题是关于你使用烟草的情况。 （ ）5. 你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？ ① 是 ② 否 （ ）6. 你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？ ① 我从未尝试过吸烟 ② 7岁或以下 ③ 8岁或9岁 ④ 10岁或11岁 ⑤ 12岁或13岁 ⑥ 14岁或15岁 ⑦ 16岁或以上 （ ）7. 在过去30天内，你有几天吸过卷烟？ ① 0天 ② 1-2天 ③ 3-5天 ④ 6-9天 ⑤ 10-19天 ⑥ 20-29天 ⑦ 30天 （ ）8. 请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？ ① 在过去30天里我没有吸过卷烟 ② 每天少于1支 ③ 每天1支 ④ 每天2-5支 ⑤ 每天6-10支 ⑥ 每天11-20支 ⑦ 每天吸超过20支 （ ）9. 你是否尝试过除了卷烟以外的其他烟草产品（水烟、雪茄、烟斗等）？ ① 是 ② 否 （ ）10. 在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？ ① 是 ② 否 （ ）11. 你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案） ① 我不吸烟 ② 在家 ③ 在网吧 ④ 在学校 ⑤ 在朋友家 ⑥ 在社交活动时 ⑦ 在餐馆 ⑧ 在其他场所 （ ）12. 你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟？ ① 我不吸烟 ② 不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 ③ 是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 ④ 是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 （ ）13. 你吸烟后多久会开始强烈渴望再次吸烟，那种感觉让你很难置之不理？ ① 我从不吸烟 ② 我吸完烟后从未有强烈的渴望再次吸烟 ③ 60分钟内 ④ 1-2小时 ⑤ 2-4小时或者更长时间 ⑥ 4小时以上，但小于24小时 ⑦ 1-3天 ⑧ 4天或者更长时间 （ ）14. 你是否曾经尝试过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？ ① 是 ② 否 （ ）15. 在过去30天内，你是否使用过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？ ① 是 ② 否 下面的问题是询问你对于戒烟的感觉。 （ ）16. 你想现在戒烟吗？ ① 我从不吸烟 ② 我现在不吸烟 ③ 是 ④ 否 （ ）17. 在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？ ① 我从不吸烟 ② 我过去12个月内没有吸过烟 ③ 是 ④ 否 （ ）18. 你是否认为自己如果想戒烟就可以戒掉？ ① 我从不吸烟 ② 我现在不吸烟