慢病老年人健康体检年检表(2009旧版).docVIP

高血压、糖尿病、精神病、老年人健康体检年检表 姓名：＿＿＿＿＿ 编号□□―□□□□□ 市（县）： 乡、镇（街道）： 村： 性别： 年龄： 联系电话： 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 脏器 功能 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □ 杂音：1无 2有 □ 腹 部 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 肛门指诊* 1正常　2 触痛　 3包块　 4其他 □ 前列腺 ：1 正常　2异常 □ 其 他 健康辅助检查 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ 肝功能 ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L，/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 □ 眼 底* 1正常 2异常 □ 心电图* 1正常 2异常 □ 胸 片* 1正常 2异常 □ 其 他* 糖尿病 足背动脉搏动 1有 2无 □ 糖化血红蛋白 % 高血压 血生化 K+ Na+ 症状 咳嗽 O分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽），影响工作和睡眠 咯痰 O分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10~50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 呼吸困难 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常生活（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查体 口唇紫绀 1无 2有 颈静脉 1正常 2怒张 哮鸣音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶尔或仅在咳嗽，深呼吸时可闻及少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其他 6分钟步行距离 米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO2 % 肺功能 FEV1/FVC %,FEV1 % COPD患者生活质量 SGRQ 评分 生活 行为 习惯 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 　□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □ 吸烟量 平均每天吸烟 支 开始吸烟时间* 岁 戒烟时间* 岁 饮 酒 史 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒* 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □ 开始饮酒时间* 岁 开始饮酒时间* 岁 主要饮酒品种 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□ 现存健康问题 脑血管疾病 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□ 4短暂性脑缺血发作 5其他 肾脏疾病 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□ 4慢性肾炎 5其他 心脏疾病 1心肌梗