开办药品零售企申请表.docVIP

编号： 开办药品零售企业申请表 拟开办企业名称： 申请单位或申请人（签章）: 经 营 地 址： 填 表 日 期 年 月 日 大方县食品药品监督管理局 企 业 基 本 情 况 申请人名称 联系电话 拟开办企业名称 经济性质 拟开办企业地址 邮政编码 法定代表人 职 称 从事药品经营工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营工作年限 经营范围 经营方式 从业 人员 情况（注：根据实际情况填写） 总人数 质量人员数量 其中药学技术人员 执业药师 主任（副主任）药师 主管 药师 药师 药士 其它 营业仓贮情况 营业面积（m2） 仓库面积（m2） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 所提交的文件、证件、资料目录 1、开办药品零售企业申请表 2、《大方县药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》复印件 3、工商部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件 4、药店从业人员资料 5、经营场所营业场所 检查组人签名： 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 大方县食品药品监管局 人员、培训、记录 大方县食品药品监管局 设施、设备、制度 现场 检查 情况 及 结论 检查组组长签字： 年 月 日 县 药 品 监 督 管 理 局 意 见 分管领导签字： （单位盖章） 年 月