肺栓塞治疗精选.ppt

6、 Venous filters（静脉滤器） 7、 Early discharge and home treatment Therapeutic strategies Duration of anticoagulation 病例一 患者李某某，男，48岁 ，自由职业者。 主诉：咳嗽、胸闷20余天，加重8天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现咳嗽频繁，伴活动后憋气、气短，活动耐力较前下降，无胸痛，无发热、寒战，就诊于当地医院给予“甘草片、罗红霉素”治疗。8天前爬8楼后出现一过性头晕黑朦，心悸，无晕厥，蹲下后缓解。就诊于菏泽市牡丹人民医院，行肺动脉CTA扫描，诊断为“肺栓塞”，给予“阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素5000U bid”治疗4天，仍有憋闷气短，较前略轻，遂来我院急诊科行血气分析PO2 67mmHg（吸氧3L/分）,PCO2 34mmHg，心电图示中度ST压低，T波异常，为求进一步治疗收入我院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 病例 16个月前因车祸头部损伤，腰椎轻微骨折，入院卧床半月，后恢复良好出院。 发现低血压20余年，血压最低可达85/40mmHg,未诊疗。 发现心率过缓20余年。 既往史：（-） 个人史：吸烟史30余年，20支/天。 体格检查：T36.8℃，P106次/分，R20次/分，BP88/61mmHg 双侧呼吸度对等，未及胸膜摩擦音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。 辅助检查 2015-7-26（住院当天）CTA：双侧肺动脉及其分支可见充盈缺损。（菏泽市牡丹人民医院） 2013-7-26 血气分析 PO2 67mmHg（吸氧3L/分）,PCO2 34mmHg 2015-7-26心电图：ST压低，T波异常。（山东大学齐鲁医院） 辅助检查 2015-7-27 WBC　11.09×10^9／L PT-INR　1.25 0.8-1.2 DD-I 2.38 0-0.5ug/ml BNP 4308 pg/ml ALT 113U/L GGT 183U/L AST43 U/L 2015-7-28 PT-INR　1.26 DD-I 1.15 CA-125 36.72 0-35 NSE 23.70 0-20 心脏彩超：LVEF0.77，右心扩大，三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（重度，肺动脉收缩压90mmHg），心包积液（微量），右室收缩功能减低。 初步诊断 肺血栓栓塞症 I型呼吸衰竭 PESIIV:108 危险分层 休克or低血压？ 高危 诊疗计划 内科常规护理 特级护理 重症监护 病危 氧气吸入 心电血压血氧饱和度监护 绝对卧床 低分子肝素5000U ih q12h 心电图 血气分析 治疗方案 7-27 患者胸部强化CT可见双肺上下动脉均可见栓子，肺栓塞诊断成立，栓子面积较大，BNP明显升高，提示右心功能不全。继续齐征皮下注射，加用华法林3mg po qd。 7-28 患者持续低血压，属高危组，加之患者经抗凝治疗后喘憋症状改善不明显，考虑有溶栓治疗指征，无绝对溶栓禁忌，将溶栓的必要性及相关风险向患者家属详细讲明，家属表示知情理解并同意溶栓治疗。暂停华法林，暂停齐征。是否处于溶栓治疗窗尚不能确定，全科专家组病例讨论同意患者当前有溶栓指征，无溶栓禁忌，抗凝治疗效果不佳，行尿激酶120万单位溶栓治疗。 溶栓过程 生理盐水+尿激酶120万单位静滴（维持2小时） 输注过程及输注后患者未诉新增不适，无皮肤出血点，无咯血及痰中带血，无呕血及黑便，心电监护心率100次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，血压98/70mmHg。 病例二 患者，男，39岁。（入院时间：2015-7-26） 主诉：反复发热2周，胸闷4天。 现病史：患者2周前于邹平县韩店镇卫生院行“肛瘘挂线术，右侧腘窝囊肿切除术”，术后多卧床，少下床活动。术后每日均发热，体温高37.8摄氏度，伴畏寒，多于夜间出现，给予静脉克林霉素、替硝唑治疗1周，后改口服抗生素1周（具体用药不详），仍发热，需间断口服退热药物缓解。患者4天前及1天前活动后出现胸闷，伴头晕、视物模糊，无晕厥，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，休息后逐渐缓解，未到医院诊治。10小时前患者活动后再次出现胸闷，急诊120到邹平中医院，心脏彩超提示肺动脉高压，为进一步治疗来我院急诊就诊… 病例 既往史：17年前有右手外伤手术史。否认结核、肝炎病史及密切接触史。否认其他手术史、重大外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种随当地。 个人史及家族史无特殊。 体格检查：P 111次/min，余无特殊。 辅助检查 辅助检查 2015-7-26: 初步诊断 初步诊断： 1、肺栓塞 Ⅰ型呼吸衰竭 2、双下肢肌间静脉血栓形成 3、右