品管圈活動_01課程簡報-04要因解析與對策擬定.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 愚巧法 愚巧法的定義 又稱為防愚法，即是防止愚笨的人做錯事情之義，也就是連最愚笨的人也不會做錯事情的設計。 愚巧法的執行步驟 1.思考如何使作業的動作輕鬆 2.思考如何使作業不要技能與直覺 3.思考如何使作業不會有危險 4.思考如何使作業不依賴感官 5.善用愚巧法十大原則 愚巧法十大原則 斷根原理:卡式錄音帶、病理檢體袋... 保險原理:電梯門若未關好不能運作... 自動原理:紅外線自動沖水… 相等原理:三孔插座… 順序原理:編號,標線… 隔離原理:發燒篩檢站… 複製原理:表單複寫… 層別原理:顏色別卷宗… 警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈… 緩和原理:安全氣囊,安全帽… 愚巧法的注意事項 1.充分發揮創意 2.盡量做到錯誤不會發生 3.積極思考人性因素 要因解析之要領 要因解析之要領 1.列出現狀把握之各大問題點。 2.將各大問題點解析其要因。 3.要因需深入反覆分析，直到找出源流。 4.圈選出重要要因。 5.依需要驗證真因。 A B 特性要因圖 柏拉圖（問題點） B A 系統圖 A B C D 要因解析之展開 要因解析常用方法 特性要因圖法 系統圖法 關聯圖法 要因解析之特性要因圖法 改善前柏拉圖分析 因本院各種用電均使用共同電表，故無法逐項蒐集各類耗電之比率，以圈員經驗適當評價，作為要因解析及改善對策之參考。 要因解析 特性要因分析 未持續宣導 位置不佳 無罰則 無適當督導 認知不正確 利用真因驗證查檢表收集數據 成人加護病房護理人員及醫師 由特性要因圖調查未洗手原因 真因驗證 真因驗證 對象 工具 真因驗證柏拉圖分析 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 洗手次數 113 56 48 34 16 13 累積% 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100.0 認知 不正確 位置不佳 未持續 宣導 無罰則 無適當 督導 很忙 未遵從原因 資料來源:真因驗證查檢表 調查日期:96年8月27~29日 調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100 洗手次數 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 要因解析之系統圖法 重大投資外勞申請審查時間柏拉圖分析 未熟讀內容 漫不經心 沒有交談 沒有耐心 格式不清楚 漏寫 說明不清楚 填寫疏忽 產業不同 效率低 溝通不良 未依規定 資料不齊 方法不一致 承辦人 文件 流程 合理人工數審查時間長 重大投資外勞申請審查時間要因解析 要因解析之關聯圖法 要因解析 要因解析 (-5) 對策擬定之要領 對策擬定之要領 1.研擬可行對策。 2.將對策作正負面檢討。 3.討論出最佳方案。 4.透過提案制度審核。 5.排定實施計劃及負責人。 愚巧法十大原理 一、斷根原理:卡式錄音帶防錄片.. 二、保險原理:電梯門若未關好不能運作.. 三、自動原理:紅外線自動沖水.. 四、相等原理:三孔插座.. 五、順序原理:編號,標線.. 六、隔離原理:發燒篩檢站.. 七、複製原理:表單複寫.. 八、層別原理:顏色別卷宗.. 九、警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈.. 十、緩和原理:安全氣囊,安全帽.. 真因驗證柏拉圖分析 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 洗手次數 113 56 48 34 16 13 累積% 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100.0 認知 不正確 位置不佳 未持續 宣導 無罰則 無適當 督導 很忙 未遵從原因 資料來源:真因驗證查檢表 調查日期:96年8月27~29日 調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100 洗手次數 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 對策擬定 問題 主要因 對策 評價標準 總分 採行 對策編號 可行 經濟 效益 為何醫事人員手生未遵從率高 認知不正確 菌菌現形記一 35 19 34 88 ? 1 菌菌現形記二 37 22 36 95 ? 1 嘿！洗手了嗎！ 18 27 23 68 X 無罰則 搜補手 1