平成11年度西原町海外短期留学派遣学生選考資料.docVIP

様式１（学校記入） 平成２５年度 西原町中学生海外短期留学に係る参加生徒調査書 ふりがな 氏　　名 生年月日 平成　　年　　月　　日生　 男 ? 女 学 校 名 中学校 平成　　年　　月　　日　入学?転入 現住所 西原町字 電　話　番　号 － 出欠の記録 学　年 項　目 一年 備 考 　欠　席　回　数 遅　刻　回　数 欠　課　回　数 行動の記録 学　年 項　目 一年 一年 所　　　見 基本的な生活習慣 思いやり 明朗?快活 寛容?協力性 自主?自立 自然愛護 向上心 勤労?奉仕 責任感 公正?公平 創意工夫 公共心 特別活動の記録 学　年 内　容 一年 所 見 学級活動 生徒会活動 クラブ活動 学校行事 諸活動の実績 部　 　 門 顕　　著　　な　　実　　績 Ａ スポーツ活動 Ｂ 文化活動 Ｃ 社会活動 Ｄ ボランティア活動 Ｅ その他の活動 特　技 資　格 本書の記載事項に誤りがないことを証明する。 　　平成　　　年　　　月　　　日 中学校 校　長 公印 記載責任者 教　諭 印 調査書の記入方法（1学年時の状況をお願いします。） （１）記入事項のない欄は斜線を引く。 （２）「出席の記録」の欄は次のように記入する。 ア．指導要録に記入されたものを転記する。 イ．備考欄は、欠席、遅刻及び欠課の理由を記入する。 （３）「行動の記録」の欄は、指導要録に基づいて記入する。 （４）「特別活動の記録」の欄は、指導要録に基づいて記入する。 （５）「特技」の欄は、「中学校指導要録記入上の注意」によって記入する。 （６）「資格」の欄は取得資格等を記入する。（例　英検、珠算、書道、柔剣道等の級?段位を具体的に記入する。） （７）すべてを記入し終えたら、封書にて提出する。 様式２（本人記入） 平成２５年度　西原町中学生海外短期留学参加申込書 ふりがな 氏名 生年月日 平成　　年　　月　　日生　 男 ? 女 学校名 中学校 　　２　年　　　　組 現住所 西原町字 電　話　番　号 － 家族構成 応募の動機（250字～400字程度にまとめて下さい） 趣　味 特　技 資　格 ※注　「資格」の欄は取得資格等を記入する。（例　英検、珠算、書道、柔剣道等の級?段位を具体的に記入する。） 様式３（保護者記入） 平成２５年度　西原町中学生海外短期留学への参加について （　同　意　書　） 中学校　 　２年　　組　氏名 上記の生徒が西原町教育委員会主催の「平成２５年度西原町中学生海外短期留学」派遣事業へ参加することに同意します。 平成　　年　　月　　日 住　所 保護者 氏　名 2 2