岐阜大学応用生物科学部附属動物病院解剖棟防水改修工.docVIP

国立大学法人豊橋技術科学大学 機械建設研究実験棟等改修機械設備工事 　　 技　術　資　料 平成　　年　　月　　日 会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　本社 印 ＊ 提出は持参により行う ファィル綴で提出して下さい。 別記様式１ （用紙Ａ４） 競争参加資格確認申請書 平成○年○月○日 国立大学法人豊橋技術科学大学 契約担当役 事務局長　　　　　　辻　　敏　明　　　殿 住　　　　所 商号又は名称 代表者氏名 ?　 　平成○年○月○日付けで公告のありました国立大学法人豊橋技術科学大学機械建設研究実験棟等改修機械設備工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。　なお、国立大学法人豊橋技術科学契約事務細則第３条第１項及び第４の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １．入札説明書　記６(３)①に定める施工実績を記載した書面 ２．入札説明書　記６(３)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 ３．入札説明書　記６(3)③に定める契約書等の写し ４.入札説明書　記６(3)④に定める認定書の写し ５.入札説明書　記６(3)⑤に定める営業所一覧表 ６.入札説明書　記６(3)⑥に定める工事経歴書（配置予定者） 注）　なお、契約担当役の承諾を得て紙入札方式とする場合は、申請書に返信用封筒（表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し簡易書留料金を加えた所定の料金（430円）に相当する切手を貼った長３号封筒とする。）を添えて提出すること。 別記様式２ （用紙Ａ４） 同種の工事の施工実績 ○○工（工種?工法を指定する場合） 　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 競争参加資格 平成１１年度以降に，完成?引渡が完了した鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造で延べ面積1,500㎡以上の校舎， 研究施設の機械設備改修工事を施工した実績を有すること。（共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）。 工 　事 　名 　称 　等 工事名 発注機関名 施工場所 （都道府県名?市町村名） 契約金額 工期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 受注形態 単体／共同企業体（出資比率　　％） 工 事 概 要 建物用途 構造?階数 建物規模 （㎡） 工事内容 （必要に応じて工事の内容を記載させる。） 注）　公告において明示した資格があることを判断できる必要最小限の項目を設定すること。 別記様式３ （用紙Ａ４） 主任（監理）技術者等の資格?工事経験 　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 配置予定技術者の従事役職?氏名 ○○技術者　　○○　○○ 法令による資格?免許 （例）１級管工事施工管理技士（取得年） 　　　 　　　 工事の経 験の概要 工事名 発注機関名 施工場所 （都道府県名?市町村名） 契約金額 工期 平成 　年 　月　 日～平成 　年　 月 　日 従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等 工事内容 申請時における他工事の従事状況等 工事名 発注機関名 工期 平成 　年 　月　 日～平成 　年　 月 　日 従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等 本工事と重複する場 合の対応措置　　　 例）本工事に着手する前の○月○日から後片付け開　　始予定のため本工事に従事可能。 注）　公告において明示した資格があることを判断できる必要最小限の項目を設定すること。 注）　申請時におけるほか工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。 設計業務等の受託者との関連 会社名：　　　　　　　　　　 　国立大学法人豊橋技術科学大学機械建設研究実験棟等改修機械設備工事に係る設計業務等の受託者（協力を受ける他の建設コンサルタント等を含む。以下同じ。）又は当該受託者との資本若しくは人事面において一定の関連がある建設業者ではありません。 設計業務等の受託者等 「国立大学法人豊橋技術科学大学機械建設研究棟等改修機械設備工事に係る設計業務等の受託者」とは，つぎに