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摂食機能評価依頼書 医療機関 医師名 平成　　　年　　　月　　　日 依頼者 印 利用者氏名 　　様 生年月日 M　T　S　　年　　月　　日　　歳 居　　室 　 要介護 　 現病歴 　 既往歴 　 食形態 主　食：　常食　軟飯　お粥（　分／全粥）　ミキサー 副　食：　常食　刻み　極刻み　ミキサー　ソフト その他（ ） 食事摂取 自立　見守り　一部介助　全介助 歯の状況 自歯　：　あり（　　　本　） なし 義歯　：　あり（ ）　　なし 摂食行動 食物に対しての認知　　有　無 口腔内の溜め込み　　　有　無 食べる意欲 有　無 咽こみ 有　無 咀嚼状況 良　不良 偏食 有　無 嚥下状況 良　不良 食事中の落ち着き　　　有　無 誤嚥：　有　無　（頻度等： ） 摂食量 全量　　　3／4　　　2／4　　　1／4　　　摂食無 食事時間 10分以内　　20分以内　　30分以上　　1時間以上 依頼内容 上記の状況により、摂食機能障害の疑いがあるため、診察及び経口維持への取組みの必要性の指示をお願いいたします。 備　考 特別養護老人ホーム 介護老人福祉施設 新加算項目に関する書式例集 　　様 生年月日 M　T　S　　年　　月　　日　　歳 実施日 平成　　　年　　　月　　　日　　　朝?昼?夜　より （ 注意及び禁忌事項 ） （検査方法） 検査実施日　平成　　　年　　　月　　　日 嚥下造影　2．内視鏡検査　3．水飲みテスト　4．反復唾液嚥下テスト 所見： 特別養護老人ホーム 介護老人福祉施設 新加算項目に関する書式例集 経口維持計画書 □　経口維持加算（Ⅰ）　□　経口維持加算（Ⅱ） 作成者： 印 初　回 　年　　　月　　　日 継　続 年　　月　　日 利用者氏名 　　様 生年月日 M　T　S　　　年　　月　　日　　歳 居　　室 　 要介護 　 最近の状況 水分摂取時 の咽こみ □　ほぼない □　時々ある □　日常的にある □　口からの水分摂取困難 脱水症状 尿量減少 □　ほぼない 発症しやすい 皮膚乾燥 ほぼない □　発症しやすい 食事などの 摂取介助 自立　　　□　見守り　　　□　一部介助　　　□　全介助 飲み込み不良あり その他（特別な介助等： ） 経静脈栄養 （点滴等） □　なし 時々（ ） 常時（ ） 最近の実施日：　　月　　日 嚥下性肺炎 □　なし 時々（ ） 頻繁（ ） 最近の発症日：　　月　　日 【医師からの検査所見と経口摂取維持への指示】 経口維持Ⅰ 【検査】方法：造影?内視鏡 検査日：　　　年　　　月　　　日 経口維持Ⅱ □　水のみテストを実施しましたところ、以下のような嚥下状態を認めます。 □　1.　1回でむせることなく飲むことができる。 □　2.　2回以上に分けるが、むせることなく飲むことができる。 □　3.　1回で飲むことができるが、むせることがある。 □　4.　2回以上に飲むにもかかわらず、むせることがある。 □　5.　むせることがしばしばで、全量飲むことが困難である。 □　反復唾液嚥下テスト実施し、30秒以内で3回未満であることを認めます。 【所見?指示】　 医師氏名　　 以上の検査等により、嚥下（飲み込み）障害があることが確認されました。 介護保険制度において、嚥下障害を持つ利用者に対し、出来る限りの経口摂取維持の取組みに対する評価が重視されています。医師の所見をもと、下記の「計画及び対応方針」に基づき支援を実施します。つきましては、経口維持計画及び下記の算定にご同意いただきたく、お願い申し上げます。 （加算算定） □　経口維持加算（Ⅰ）…1日あたり28単位 経口維持加算（Ⅱ）…1日あたり 5単位 計画及び 対応方針 算定起算日 　年　　　月　　　日 終了予定日 　年　　　月　　　日 上記サービス計画についての説明を受け、内容に同意しました。 　年　　　月　　　日 （利用者） 印 （家　族） 印 特別養護老人ホーム 介護老人福祉施設 新加算項目に関する書式例集 　　様 生年月日 M　T　S　　年　　月　　日　　歳 居　　室 要介護 項　目 経過 評価 食事形態 食事摂取 摂食行動 摂食量 食事時間 その他 特別養護老人ホーム 介護老人福祉施設 新加算項目に関する書式例集 資料2 資料3 資料4