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ACS相关抗栓药物指南 上海市胸科医院心内科 仇兴标 Pharmacologic Intervention in Thrombosis 抗凝药物的发展简史 抗凝药物的发展简史 Ⅹ因子抑制剂与Ⅱ因子抑制剂优缺点 Ⅹ因子是共同通路第一个蛋白酶，动物实验研究表明，Ⅹ因子抑制剂较Ⅱ因子抑制剂出血不良反应小，同时Ⅹ因子在凝血级联反应外的作用比Ⅱ因子小得多，但是Ⅹ因子抑制仅防止Ⅱ因子新的生成，对于已经形成的Ⅱ因子无作用； 凝血酶直接抑制剂也有优点，作用比较迅速，对已生成的Ⅱ因子也有效，尤其对于高风险血栓形成患者（如房颤患者），一般认为其体内Ⅱ因子水平较高，应用凝血酶直接抑制剂可以使该类病人及时得以治疗。 权衡获益与风险 抗Ⅹ因子与Ⅱ因子强度比值，该比值是关系出血不良反应的重要因素，抗Ⅹ因子越强，抗Ⅱ因子越弱，出血不良反应越小。 生理性Ⅱ活性不受影响，生理性Ⅱ活性正常，则正常生理止血功能不受影响，出血不良反应就弱。 对血小板功能影响小，不激活血小板，不引起血小板减少，出血反应发生率低。 肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点 肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性 LMWH的抗Xa/IIa 比值 LMWH与 UFH相比较应用于 NSTE-ACS的临床效果 P2Y12抑制剂特点 三类 GP IIb/IIIa受体拮抗剂的特点 ACC/AHA 2012年UA/NSTEMI指南 预行PCI的中、高危UA/NSTEMI患者，与阿司匹林联合应用GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂，开始于术前(I/B)或术中(I/A) Bivalirudin作为术中抗凝时可不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽或替罗非班进行抗栓治疗(Ⅱb/B) 预行PCI的高危UA/NSTEMI且非高出血风险患者，与双联抗血小板药联合上游应用GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂(Ⅱb/B) 阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（Ⅲ/A） 预行PCI的低危UA/NSTEMI患者或高出血风险患者，不推荐与双联抗血小板药联合上游应用GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂(Ⅲ/B) GPI不良反应 主要的不良反应包括出血及血小板减少 在EPIC试验中Abciximab引起的大出血比安慰剂要高一倍。但是随后的一些临床试验证实出血的风险能够通过减少肝素的剂量、应用较小血管鞘以及尽早拔除血管鞘来减少 Abciximab、Eptifibatide、Tirofiban所导致的血小板减少（血小板100×109/L）的发生率分别为2.5%-6.0%、0.4%-1.6%、1.2%-6.8%，预防措施包括用药后4-6小时及24h监测血常规，必要时调整剂量及停药。严重时输注血小板 STEMI直接PCI（1） 阿司匹林：负荷162-325mg（I/B）；维持81-325mg，合用于替格瑞洛时81mg（I/A）；维持81mg（IIa/B） P2Y12 inhibitors： 氯吡格雷：负荷600mg，维持75mg（I/B） 普拉格雷：负荷60mg，维持10mg（I/B）；禁用于卒中史或TIA史（III/B） 替格瑞洛：负荷180mg，90mg bid（I/B） DES 1年（I/B），BMS 1年（I/B），DES 1年（IIb/C） STEMI直接PCI（2） GPI 阿昔单抗：负荷0.25mg/kg，维持0.125ug/kg/min（最大10ug/min）到12h（IIa/A）；IC 0.25ug/kg（IIb/B） 替罗非班：负荷25ug/kg，维持0.15ug/kg/min到12-18h，CrCL30mL/min者减半（IIa/B）， 依非巴肽：负荷180ug/kg*2次间隔10min，维持2ug/kg/min到18h；CrCL50mL/min者减半，不用于透析患者（IIa/B） GPI导管室前应用（IIb/B） STEMI直接PCI（3） 抗凝治疗 UFH：-GPI 70-100U/kg（ACT250-350s），+GPI 50-70U/kg（ ACT200-250s）（I/C） 比伐卢定：负荷0.75mg/kg，维持1.75mg/kg/h；CrCL30mL/min者1.0mg/kg/h（I/B），如需要可临时追加0.3mg/kg；出血高危者优先于UFH（IIa/B） 磺达肝葵钠：禁用（III/B） STEMI溶栓治疗（1） 阿司匹林：负荷162-325mg（I/A）；维持81-325mg，合用于替格瑞洛时81mg（I/A）；维持81mg（IIa/B） P2Y12 inhibitors： 氯吡格雷：年龄75mg者，负荷量300mg（I/A）；年龄75岁者，不给负荷量（I/A）；维持75mg，14天（I/A）-1年（1/C） STEMI溶栓治疗（2） 抗凝治疗 UFH：负荷60U/kg（最大4000U），