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CRRT 血液净化 腹膜透析：PD 血液透析：HD 连续肾脏替代治疗：CRRT 血液灌流：HP 血浆置换：TPE 血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附：Immuno-adsorption CVVH--1970’s 连续性静脉静脉血液滤过 发生在ICU的CRRT ——近十年 CRRT常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静脉静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静脉静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CRRT原理 概念 1、正常肾脏功能 结构：肾小球、肾小管 功能：原尿(180L/d)→尿(1.5L/d) 2、透析----弥散（浓度梯度差） 3、滤过----对流（压力梯度差） CRRT治疗的影响因素 CRRT抗凝 CRRT抗凝选择 ＣＲＲＴ抗凝技术 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation) 无肝素抗凝法 (No anticoagulation) 局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation) 直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI) 前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation) 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 标准肝素：未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小时 阴离子活性基团与AT-III阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征 　（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS） HIT治疗 停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT 标准肝素抗凝常用方法 持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化 局部肝素化法 无肝素化方法 持续给药 首次剂量：静脉推注肝素40u/kg 维持剂量：通过CRRT机给予10-20u/kg/h 监测指标：ACT 150-200秒 停药时间：CRRT结束前30-60min停止 间歇给药 首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg 维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min 较少使用，并发症多 肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药： 首次给药40单位/kg。根据ACT/APTT结果进　　行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200’ APTT: 60-90’ 小剂量肝素法 适用于出血倾向患者 剂量：750单位静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至基础值140% 维持：600单位追加 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值   ＣＲＲＴ抗凝技术 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation) 无肝素抗凝法 (No anticoagulation) 局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation) 直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI) 前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation) 低分子肝素特点(Low molecular weight heparin) 分子量集中，4-6