特別療養費制度-慶應義塾大学sfc研究所.pptVIP

混合診療と特定療養費 混合診療の是非 特定療養費の「一般化」と混合診療（まとめ） 生活改善薬の特定療養費制度化 * 特定療養費導入への議論 2000年11月5日 混合診療 保険診療と保険外診療を一連の診療行為のなかで併せて行うこと 法文上に明確な定義はないが、医療保険制度では禁止されている 療養担当規則第18条 「保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生大臣の定めるもののほか行ってはならない。ただし、特定承認保険医療機関において行う第五条のニ第二項に規定する厚生大臣の承認を受けた療養については、この限りではない」 （例外規定＝特定療養費） 療養担当規則第5条 患者から「支払を受けることができる」ものを規定する ① 特別の療養環境の提供や予約?時間外診療などの患者の選択によるもの（選定医療） ② 入院時食事療養費の標準負担額 ③ 外来の薬剤一部負担金 ④ 患者の求めにより提供されるサービスの実費 （＝混合診療？） 特定療養費制度 国民の生活水準の向上や価値観の多様化に伴う医療に対する国民のニーズの多様化、医学技術の目覚しい進歩に伴う医療サービスの高度化に対応して、必要な医療の確保を図るための保険給付と患者の選択によることが適当なサービスとの間の適切な調整を図る 趣旨： 支給条件 １．被保険者が保険医療機関等において、厚生大臣の定める療養を 　　受けた場合 ① 特別室など、特別の療養環境の提供 （94年4月から） ② 前歯部の材料差額 （84年10月から） ③ 金属床総義歯 (94年6月から) ④ 紹介外来型病院の初診 (93年4月から) ⑤ 特定機能病院の初診 (93年4月から) ⑥ 予約診療 (92年4月から) ⑦ 診療時間外の診察 (92年4月から) ２．被保険者が特定承認医療機関において高度先進医療等を 　　受けた場合 支給方法（１） １．「厚生大臣に認定された療養」に対する特定療養費の支給 従来の給付 ： 療養にかかった費用と、その療養に相当する療養の 給付が行われた場合の費用の差額を徴収する 特別療養費制度 ： 当該療養に関する給付を特定療養費として法定し、 その医療保険上の地位を明確化する 入院環境料 選択環境部分 【例】個室料金（差額ベッド）の場合 「厚生大臣の定める療養」 患者本人が選択したサービス 自己負担 特定療養費 支給方法（２） 検査、室料、 看護料等 自己負担分 ２．高度先進医療における特定医療費の支給 療養のうち、高度先進部分 従来から保険給付の対象となっている 基礎的な診療部分 自己負担 特定療養費 従来 ： 保険の対象外である高度先進医療を一部でも受けた場合には 基礎的な部分も含めて、その療養全体が自由診療となる 特定療養費制度 ： 高度先進医療を除く一般の療養の給付に相当す る基礎的な診察部分については特定療養費として保険給付 制定の経緯（１） 70年代 ： 経済?財政の変化と、老人医療費の急激な増加 73年老人医療の無料化制度にともなう老人医療費の急増 70歳以上の老人の受診率の急上昇 １件あたりの診療費の増加 医療保険財政の圧迫 国民健康保険に占める老人医療費の割合：平均３０％、最大５０％ 医療保険の国庫負担　：　３兆８億円 →老人医療費の抑制と医療費適正化の必要性 →８２年 ： 老人保健法の制定 １９８２年 ： 老人保健法の制定 制定の経緯（２） １９８４年 ： 医療費の適正化と抑制を目標とした医療保険改革 医療費適正化対策の推進 医療保険の給付と負担について厳しい見直しを行う 保健医療機関に対する指導監査を強化する 保健医療機関の指定のあり方を見直す 診療報酬の合理化、薬価基準の格差是正措置を講じる 給付の見直し 本人八割給付 給食材料費、一部薬剤の給付除外 特別療養費支給制度の創設 高所得者の適用除外 負担の公平 退職者医療制度の創設 国保に対する国庫補助率の引き下げ 日雇健康保険法の廃止 ?84年度 医療費適正化対策と制度改革案の具体的内容 制定の経緯（３） １９９４年：保険給付の役割?範囲を見直す健康保険改革 91年7月 中医協診療報酬基本問題小委員会での検討項目 ①診療報酬体形及び改定ルールのあり方 ②技術料評価のあり方 ③医療機関の機能?特質に応じた診療報酬のあり方 ④診療報酬の適正化 ⑤患者ニーズの高度化?多様化への対応 ⑥その他 →診療報酬基本問題小委員会報告 特定療養費導入に関する議論 国会審議（84年4月 渡辺恒夫厚相） Q : 制度の創設により高度先進医療がいつまでも自由診療のままにおかれ、保険診療の後退をもたらすのではないか？ A : 高度先進医療も必要にして適正な医療で、普及度がある程度の段階に達したときには、これまでどおり