基层医疗卫生机调查问卷.docxVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件3 调查表编号 □□□□□□□□□□□ID 全国慢性病预防控制能力调查表 （适用于基层医疗卫生机构） 省（自治区/直辖市）：________________________ 地区／地级市/ 州：________________________ 区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________ 被 调 查 单 位 名 称: _______________________ 调 查 员 姓 名：_______________________ 调 查 员 职 务：________________________ 调 查 员 电话/传真：________________________ 调 查 员 E-mail: ______________________ 中国疾病预防控制中心 二○一四年九月 全国慢性病预防控制能力调查表 (适用于基层医疗卫生机构) 第一部分 基本情况 1、2013年，您单位服务辖区的范围： 平方公里 □□□□.□A1 2、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）： 家庭户数 户； □□□□□A21 总人口数（常住人口） 万人， □□□.□A22 其中户籍人口 万人， □□□.□A23 暂住人口（办理暂住证） 万人， □□□.□A24 65岁以上老年人口 万人。 □□□.□A25 3、举办您单位的主体为 □A3 （1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、（仅询问社区卫生服务中心） 辖区内规划设置 个社区卫生服务站 “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ □” “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ □” 中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。 2013年，已经设置 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） □□A4 其中与中心实行一体化管理 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。的 个。 □□A4 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。 5、（仅询问乡镇卫生院） 2013年，辖区内有 个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。） □□A 第二部分 基础配置 1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员 “卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。 为 “卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。 其中在编人员为 人。 □□□B12