4煤矿企业安全生产许可证直接延期审查书-煤矿企业.docVIP

煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 审 查 书 企业名称 煤矿名称 受理编号 受理日期 年 月 日 受 理 人 发证机关 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．本审查书适用于煤矿企业安全生产许可证直接延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。 2．本审查书可以通过许可证申办网站填报或通过互联网下载，打印后由主要负责人使用钢笔、签字笔签字。 3．承办部门组织审查人员对申请文件、资料、图纸进行审查。审查人在直接延期审查表的审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，并在审查人签字一栏中签字；审查意见为不符合规定的，简要写明理由。 4．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，单位盖章。同意延期的，写同意延期；不同意延期的，写不予延期，并写明理由。 直接延期审查表 审查内容 审查意见 审查人签字 备注 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 审 查 人 员 情 况 姓名 单位 职务 职称 许可证颁发管理机关决定 负责人（签字） 发证机关盖章 年 月 日 安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 隶属关系