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南京医科大学附属常州二院病理科 杰傲分子诊断实验室检测申请单 条形码黏贴处 患者基本信息 姓名 性别 年龄 职业 送检单位 住址 联系方式 临床诊断 手术部位 病理诊断 病理号 □ 门诊 □ 住院（ 转移 □否□是（原发位置 ） 送检样本类型 □ 蜡块 □ 白片□ 穿刺样本□ 血液 □ 冰冻组织□ 体液 □ 其他 放化疗史 □ 否 □ 是 （） □ 否□ 是 （请附带曾接受检测的 家族史 □ 否 □ 是（ 申请检测项目 常规化疗 □ 常规化疗六项相关基因检测 * HLG026 □ 吉非替尼 DCX027 —□ EGFR DCX001 （易瑞沙/特罗凯） —□ K-RAS DCX002 □ 铂类 — ERCC1 HLG010 □ 西妥昔单抗 DCX028 —□ K-RAS DCX002 帕尼单抗 —□ N-RAS DCX004 （爱必妥/维克替比） —□ BRAF DCX003 —□ PIK3CA DCX005 □ 紫衫类 — BRCA1 HLG011 □ 5-FU 培美曲塞— TYMS HLG013 □ 蒽环类 — TOPO‖ HLG015 □ 抗微管类 — TUBB3 HLG014 □ 伊马替尼/舒尼替尼 DCX029 —□ C-KIT DCX008 （格列卫/索坦） —□