新生儿休克诊治试卷.doc

新生儿休克诊治 【临床表现】　休克早期主要表现为氧的输送不足和循环系统的代偿反应，不是单纯的心输出量不足，因此，不能以血压是否降低来判断休克的有无。国外有人将精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、皮肤毛细血管再充盈时间延长等5项作为新生儿休克的早期筛查指标。新生儿休克的临床表现按出现早晚的顺序为： 皮肤颜色苍白或青灰，失去正常新生儿的粉红色； 肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部； 皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟部5s，前臂3s； 股动脉搏动减弱，甚至摸不到； 心音低钝，心率增快超过160次/分或小于100次/分； 反应低下，嗜睡或昏睡，先有激惹后有抑制，肢体肌张力减弱； 呼吸增快，安静时超过40次/分，出现三凹征，有时肺部可听到湿啰音； 周身尤其是四肢出现硬肿； 血压下降，收缩压足月儿50mmHg, 早产儿40mmHg，脉压差变小； 尿量减少，连续8小时尿量1ml/kg/h表示肾小球滤过率降低，肾小管上皮受损，可导致急性肾衰及电解质紊乱。前5项为早期轻症患儿，血压下降则是晚期重症休克的表现，此时治疗已经很困难。【辅助检查】1．实验室检查 如怀疑休克应及时做如下检查：血气分析：主要表现为代谢性酸中毒。难以纠正的酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据，可根据pH值判断休克的严重程度，通常休克患儿的PCO2并不升高，如PCO2升高或突然升高应考虑合并肺水肿。如PCO2升高，而PO2下降，应警惕休克肺的可能。血清电解质测定：休克时组织缺氧，钠泵功能受损，细胞膜通透性增高，钠从细胞外进入细胞内，钾逸出。血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。尿渗透压、尿钠、尿比重。全血细胞计数及白细胞分类，C反应蛋白 血尿细菌培养等。DIC筛选及确诊试验。血管活性物质和代谢产物测定：新生儿休克时血管活性物质和代谢产物大量产生，外周血去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素－血管紧张素、内皮素、腺苷等明显升高，检测这些指标有助于判断休克的病情发展。2．胸片 可了解确定有无肺部病变；是否有心衰、肺水肿存在；心界是否扩大，决定是否应用利尿剂；确定是否合并ARDS。3．心电图 有无心肌损害、心律失常和心室肥大。4．中心静脉压（CVP）：有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克因而对处理各类休克决定输液的质和量是否用强心药或利尿剂有一定的指导意义。CVP是监护休克和患儿液体需要量的重要指标，新生儿CVP应维持在5～8mmHg。如ＣＶＰ低于5考虑低血容量性休克或液体量不足，可继续扩容。如果大于8考虑心源性休克或血容量已经足够，继续扩容可增加心脏负担，使休克恶化。但影响中心静脉压的因素还有很多如血管收缩剂和扩张剂的应用肺部疾患心脏疾病以及0点水平的不准确等须加以注意5．超声检查 对心源性休克应做心脏超声检查,确定是否有心脏结构上的异常、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎存在。疑有内脏出血应做肝脾、肾上腺、肾的超声检查。【诊断】休克的诊断首先要确定是否存在休克状态，并判断休克的严重程度，同时作出病因诊断，确定休克的类型，然后评价脏器功能损害情况。　　1．确定是否存在休克及其严重度 一般根据临床表现可以初步确定是否存在休克，对高危新生儿要仔细观察微循环障碍的表现，同时要监测血压和脉搏。微循环障碍的主要临床表现为皮肤颜色苍白或出现花纹、肢端发凉、肢端与肛门的温度差＞1（正常＜0.5）、皮肤毛细血管充盈时间延长。一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压50mmHg，早产儿收缩压40mmHg为低血压，同时脉压差减小。休克患儿脉搏细速、股动脉搏动减弱、甚至摸不到。但新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。由于新生儿休克临床表现不典型，不能凭一二项临床表现判断休克的严重程度，应建立一个休克分期和分度的评分方法成为新生儿休克的诊断标准。Cabal休克评分法是较早提出的休克诊断评分法，被许多临床医师采用。在此基础上1985年我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标，吴玉斌等对这些方法进行修改，将休克各项临床指标经过逐步回归分析，提出新的新生儿休克诊断分度评分方法（见表11－14－1）表11－14－1新生儿休克评分方法 评分 皮肤颜色 皮肤循环 四肢温度 股动脉搏动 血压 0 正常 正常 正常 正常 8Kpa 1 苍白 较慢 发凉 减弱 6-8Kpa 2 花纹 甚慢 发冷 触不到 6Kpa 注：皮肤循环：指压前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，正常3s,较慢为3～4s，甚慢为4s。四肢温度：发凉为凉至肘膝关节以下，发