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財團法人成大研究發展基金會 技術服務申請書 申請日期： 年 月 日 預計測試日期： 年 月 日 實驗室：低速風洞實驗室（LWT46） 地址：71150台南市歸仁區中正南路一段2500號 承辦人/電話：王 耀 庭 先生 電話：06-座机电话号码 ext238 傳真：06-座机电话号码」 電子信箱：ytwang@mail.ncku.edu.tw 申請編號：LWT- 委託 單位 名稱： 聯絡人： 地址： 電話： 傳真： 付款 單位 名稱： 聯絡人： 地址： 電話： 傳真： 送樣 單位 名稱： 取樣者： 電話： 送樣者： 委 託 試 驗 項 目 備 註 工程名稱： 品 名： 型 號： 要求風速： （m/s）、 級級風 測試時間： （分鐘） ※（上項各資料請詳細填寫，以確保報告資料完整性）※ 試驗 報告 份數 份 寄送地址： 收件人： 服務費用 新台幣： 拾 萬 千 百 元 正（含稅）： NT： 元 付費方式 □現金 □即期支票 □匯款 □匯票 支票抬頭請書「財團法人成大研究發展基金會」 □預開發票 發 票 資 料 ※發票抬頭與付款單位需為同單位/人 □三聯式 □二聯式 全銜： 統編： 發票地址： 抬頭： 地址： 成大研究發展基金會業務會辦簽章 財務 組 承 辦 員 業 務 組 經辦主管 承辦員 系所 中心 主持人