胰岛素注射技术误解析及国际规范推荐.docVIP

胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐 我国最新的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的中国人群中，糖尿病患病率高达9．7％[1]。使人担忧的是，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低，两者形成极大的反差。2006年中国地区的糖尿病现状调查显示，仅26．8％的患者血糖控制理想[糖化血红蛋白(HbAlc)≤6．5％]；而73．2％的患者血糖控制未能达标(HbAlc6．5％)，HbAlc8％的患者更高达28．3％；尽管有众多因素影响血糖达标，但即使在已经使用胰岛素的患者中，血糖达标率也只有37％[2]，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。 目前，对于胰岛素注射技术对血糖达标的影响、如何规范胰岛素注射等方面，我国的医生、护士和患者的认知尚存较多不足之处。2009年，在雅典召开的第三届注射技术研讨会上，来自全球100多位糖尿病专家共同探讨制定了《全球糖尿病患者药物注射技术新推荐》(以下简称《新推荐》) [3]，本文将结合我国胰岛素注射现状对该共识进行介绍，力求通过规范胰岛素注射，最终使广大患者受益。 一、胰岛素注射技术概述 1．胰岛素注射技术历史的回溯：胰岛素、胰岛素注射装置、胰岛素注射技术是胰岛素治疗的3个关键因素。有效的胰岛素治疗，除了合理的胰岛素治疗方案外，还包括规范的注射技术和对注射装置的正确选择。这3项要素呈三位一体、相辅相成，可保证胰岛素剂量的准确性和疗效，对血糖达标至关重要。 1921年Banting和Best发现胰岛素，是糖尿病治疗史上的一个重要里程碑。从1924年美国BD公司制造了世界上第一支胰岛素专用玻璃注射器以后，胰岛素注射装置的发展经历了从专用注射器到胰岛素笔、胰岛素泵的过程；与此同时，胰岛素注射笔针头也不断更新，针头的长度由最初12．7mm到8 mm再到最新推出的4 mm，针头趋向更短更细，以适应胰岛素皮下注射的要求，在进一步减轻注射疼痛的同时，提高了注射的有效性和安全性。 2．影响胰岛素吸收的因素：人体不同组织对胰岛素吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大吸收峰出现在1-2 h，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素作用较为稳定、持久。而当肌肉注射胰岛素后，胰岛素的吸收特征截然不同：胰岛素水平急骤上升，胰岛素峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间[4]。因此，胰岛素应当被注射到皮下。 而实际上，发生胰岛素注射至肌肉层而非皮下却不少见。有研究显示，成人中肌肉注射的发生率为12％—34％[5]。胰岛素注射到肌肉层的原因有哪些?来自1项在1型糖尿病儿童中进行的研究发现，胰岛素注射笔针头越长，发生肌肉注射的风险越大：使用12．7 mm针头注射，肌肉注射发生率86％；使用8 mm针头，肌肉注射发生率38％。发生肌肉注射的部位主要集中在四肢，48％的肌肉注射发生于上臂，28％发生于大腿[6]。 成人皮肤(表皮和真皮层)厚度非常恒定，不同注射部位、年龄、种族、体重指数(BMl)及性别的皮肤平均厚度大致在1．9—2．4mm之间；胰岛素注射部位的皮肤厚度极少超过3mm[3]。但是皮下组织厚度可因性别、身体部位和BMI的不同而有很大差异，男性皮下组织较女性薄；成人腹部的皮下组织较厚，四肢次之，大腿处最薄，在皮下组织较薄部位注射时，如注射针头过长或者注射技术掌握不当(未捏皮注射或过早松开皮褶)都有发生肌肉注射的风险[3]。 因此，发生胰岛素肌肉注射与注射部位、注射针头长度、是否捏皮注射、捏皮持续的时间和何时松开皮褶等因素有关。 此外，皮下注射胰岛素后，不同部位吸收速度也有差异，腹部最快，其次是上臂、大腿和臀部。因此遵循部位—时间规则(每天同一时间注射同一部位)有利于减少血糖波动。 二、中国糖尿病患者胰岛素注射的特点 “2008至2009年全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第二次全球胰岛素注射技术近况调查[7]。该研究从2008至2009年，共纳人来自16个国家、171个中心的4532例患者，从糖尿病教育者和糖尿病患者两个角度调查目前糖尿病患者的注射习惯和注射中存在的问题，是迄今为止最大范围的相关调查。我国共有来自10个城市20个中心的488例患者参与，占总受试者的11．2％。从问卷调查的结果来看，我国糖尿病患者在胰岛素注射中存在以下特点： 1．注射部位轮换不规范：调查显示，94．4％的患者在同一部位内进行轮换注射；仅22％的患者遵循部位—时间规则(每天同一时间注射同一部位)；约41．1％的患者在同一部位过于频繁注射，可能导致皮下脂肪增生；15．8％的患者注射部位轮换完全无规律。 2．捏皮不正确：我国30．6％的患者在腹部注射时没有捏皮，55。4％的患者注射没有完成时已松开捏皮，如果使用8 mm针头就可能造成肌肉注射的风险。 3．对皮下脂肪