XXX急性支气炎_病历1.docVIP

入 院 记 录 姓　名： 丁彩英 现住地址： 古基乡古基村着多沟组 性　别： 女 职　　业： 农民 年　龄： 79岁 入院日期： 2012-08-09 08：00 民　族： 汉 记录日期： 2012-08-09 08；00 婚 姻： 已婚 病史叙述者： 患者本人 主 诉 既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。 月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T ℃ P 86 次/分R 21次/分BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇，伸舌居中，无震颤，咽部充血，扁桃体肿大。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓，心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脾未扪及。肾区及各输尿管移行区无叩压痛。肠鸣音次/分，无金属音及气过水声四肢，双下肢水肿咽部充血，扁桃体肿大。胸廓心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音2012-08-09 17:30 首 次 病 程 记 录2012-2-16 17:00入院。 病例特点：1、患者老年男性℃ BP 170/90mmHg。咽部充血，扁桃体肿大。胸廓，心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。性℃ BP 170/90mmHg。咽部充血，扁桃体肿大。胸廓，心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。2012-02-17 8:50 主治医师查房记录 XXX主治医师查房记录如下1、老年男性℃ P 87 次/分R 20次/分BP mmHg 。咽部充血，扁桃体肿大。胸廓，心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。2012-02-18 9:00 xxx副主任医师查房记录 XXX副主任医师查房记录如下1、老年男性T 37.6 ℃ P 76次/分 R/分BP 180/90mmHg，咽部充血，扁桃体肿大。胸廓，心前区无隆起，心界，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 患者觉咳嗽减轻，痰量减少。查体T37.2°C P 76次/分 R 19次/分 BP 120/75mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体肿大胸廓，心前区无隆起，心界2012-2-20 9:00 患者觉咳嗽咯痰明显减轻。查体T36.7°C P 85次/分 R 20次/分 BP 170/99mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体肿大胸廓，心前区无隆起，心界2012-2-21 9:00 今日患者空腹血糖8.5mmol/L，再次嘱其患者食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果。忌食用葡萄糖、甘蔗、蜜糖及其糖制品，限制饮酒。治疗药物不变，继续观察病情变化。 医师签名 2012-2-22 11:10 XXXX副主任医师查房记录 XXX副主任医师查房后指出：1、老年男性扁桃体肿大胸廓，心前区无隆起，心界2012-2-23 10:00 患者觉咳嗽咯痰明显减轻。查体T37.1°C P78次/分 R18次/分 BP 14693mmHg。神清合作，咽