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贵州省免疫规划理档案(乡级)
贵 州 省
免 疫 规 划 管 理 档 案
（乡 级）
使用单位（盖章）：
填 表 人（签字）：
负 责 人（签字）：
填表日期：200 年 月 日
贵州省疾病预防控制中心印制
目 录
1 概况……………………………………………………………（1）
2 人口构成情况统计表（免疫规划来源）……………………（2）
3 各年龄组儿童构成情况统计表（免疫规划来源）…………（3）
4 人口克成情况统计表（统计部门来源）……………………（4）
5 预防接种服务形式报表………………………………………（5）
6 从事免疫规划人员登记表……………………………………（6）
7 免疫规划疫苗接种统计报表（6-1-1、2）………………（7）
8 第二类疫苗接种情况统计表（6-2）………………………（8）
9 消灭脊灰强化免疫接种儿童数统计表（常驻儿童用）…（9）
10 消灭脊灰强化免疫接种儿童数统计表(流动儿童用)…(10)
11 入托、入学查验接种证工作统计表2(乡级教育辅导站用)…(11)
12 常规免疫接种率调查统计表………………………………（12）
13 脊灰强化免疫接种率调查统计表…………………………（13）
14 冷链设备档案表……………………………………………（14）
15 冷链设备运转状况报表……………………………………（15）
16 国家免疫规划疫苗注射器计划报表………………………（16）
17 免疫规划内生物制品统计表………………………………（17）
18 免疫规划针对疾病发病和死亡统计表……………………（18）
19 预防接种副反应登记表……………………………………（19）
20 免疫规划培训统计表………………………………………（20）
21 督导检查记录………………………………………………（21）
22 督导情况报表………………………………………………（22）
23 年度工作总结………………………………………………（23）
24 0-6岁常住儿童摸底调查表(样表)………………………（24）
25 0-6岁本辖区流出儿童摸底调查表（样表）……………（25）
26 0-6岁流入儿童摸底调查表………………………………（26） 概 况
单位： 电话： 免疫规划负责人：
行政村数 个 居委会数： 个 自然村寨数 个
总人口数： 人 男： 人 女： 人 出生数： 个
出生率： %。
0岁组儿童数： 人 15岁以下儿童数： 人
0岁组建卡儿童数： 人 0岁组建证儿童数： 人
村卫生室数： 个 乡级固定接种点数： 个，覆盖村数 个
覆盖人口比例 %
村级固定接种点数： 个 覆盖人口比例 %
村级上门接种点数： 个 覆盖人口比例 %
乡级从事免疫规划人员数： 个 其中专职： 人 兼职： 人
村医数： 个 村医补助： 元/月
小学校数： 个（公办： 个 民办： 个）
1年级新生数： 人
托幼机构数： 个（公办： 个 民办： 个）
本年度入托、入园儿童数： 人
入托、入学查验接种证工作统计表2（乡级教育辅导站用） 年
本表格是由全乡各小学、幼儿园上报的表1汇总完成。所有公办、民办、未注册和其它类型的幼儿园和学校每年必须全部登记在本表中；本表格必须在乡教育辅导站存棕漠土备查，每年的10月10日前，乡教育辅导站登记完成表格前半部分（阴影），加盖公章存档同时复印一份上交县教育局，一份给乡卫生院；下一年的3月30日前登记完成表格所有项目，加盖公章存棕漠土同时复印一份上交县教育局，一份给乡卫生院。
1、省： 地区： 乡： 2、乡内幼儿园总数，包括所有公办、私营和未登记幼儿园数：
3、乡内报告入托、入学查验接证工作汇总表1的幼儿园总数： 4、乡内小学校总数，包括所公办、私营和未登记小学校数：
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