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病人入院护理评估表 科别： 病区： 床号： 住院号： 一般资料 姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族： 籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式： 住址： 联系电话： 入院时间： 入院诊断： 资料收集时间： 资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊 □急诊 □转入（来自医院或科室 ） 入院方式：□步行 □扶走 □轮椅 □平车 □其他 入院处置：□沐浴 □更衣 □未处置 入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度 □其他 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史： 手术史： 外伤史： 过敏史： 个人史 月经史：初潮 岁 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期（天） 结婚年龄： 夫妻关系： 生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族健康史 父：健在/患病 /已故（死因）） 系统回顾 健康感知/健康管理型态 Health perception and health management 自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差 既往病史：□无 □有： 家族史 ：□无 □有： 过敏史 ：药物：□无 □不详 □有： 食物：□无 □不详 □有： 吸烟：□无 □有：（ 年，平均 支/日，戒烟：□未 □已 年） 饮酒：□无 □有：（ 年，平均 两/日，戒酒：□未 □已 年） 药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有（名称 ，剂量 /日， 年） 环境中危险因素：□无 □有： 遵从医护计划健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因 ） 寻求促进健康的行为：□无 □有： 对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识 营养/代谢型态 Nutrition And metabolism 膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食 饮食习惯：□偏食： □忌食： □其他： 食欲：□正常 □亢进（ 天） □减退（ 天） 进食方式：□正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他 饮水：□正常□多饮（ ml/日）□限制饮水（ ml/日） 近6个月内体重变化：□无 □增加（ kg） □减少（ kg） 咀嚼困难：□无 □有（原因： ） 吞咽困难：□无 □有（原因： ） 排泄型态 elimination 排便： 次/d 颜色： 性状： □便秘（1次/ 日） □腹泻（ 次/日） □失禁（ 次/日） □造瘘（类型 能否自理：□能 □否） 应用泻剂 ：□无 □有： 排尿： 次/d 颜色： 性状： 量： ml/d □尿失禁（ 级） □排尿困难 □尿路刺激征 □留置尿管 □膀胱造瘘 引流：□无 □有（类型： 性状： 量： ml） 活动/运动 型态 activity and exercise 生活自理能力： 项目 0 1 2 3 4 0 能够独立完成 1 须借助辅助用具才能完成 2 需有他人帮助才能完成 3 需有他人帮助并借助辅助用具才能完成 4 自己不能完成，完全依赖他人帮助 进食/饮水 沐浴 穿衣/洗澡 如厕 床上活动 转位 走动 上下楼梯 购物 烹饪 理家 辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他 活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧 睡眠/休息 型态 sleep and rest 睡眠：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠 午睡：□无 □有（ ） 休息后精力是否充沛：□是 □否（原因 ） 辅助睡眠：□无 □有：（ ） 认知/与感知型态 Cognition and perception 疼痛：□无 □有（部位： ；性质： ；程度： ； 持续时间： ）辅助药物 □无 □有（□有效 □无效） 视力：□正常 □近视 □远视 □失明（□左眼 □右眼） 听力：□正常 □耳鸣 □减退（□左耳 □右耳） □耳聋（□左耳 □右耳） 味觉：□正常 □减退 □缺失 □其他： 记忆力：□良好 □减退（□短时记忆 □长时记忆） □丧失 注意力：□正常 □分