胃、十二指肠溃疡的诊断及鉴别诊断.docVIP

胃、十二指肠溃疡的诊断及鉴别诊断 消化性溃疡（peptic uler，PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。 消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其患病率相差很大。据国外文献估计，大约10%的人一生中患过PU。消化性溃疡病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3%～32.6%。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2～5∶1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1。 消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染和NSAID广泛应用是引起PU的常见病因。 病例摘要 病例1 患者，男，42岁，因“反复上腹痛1个月，黑便3天”入院。 现病史：入院前1个月无明显诱因出现上腹疼痛，多为钝痛，餐前及空腹时明显，进餐后可缓解，伴背心痛，无反酸、烧心，无夜间痛，不伴腹胀，不伴畏寒、发热，无呕吐及黑便，患者未引起重视，未经任何诊治。入院前3天，患者出现黑便，共3次，每次约100 g，不成形，腹痛较前加重，无头昏、乏力，在我院门诊行胃镜示十二指肠球部溃疡（A2期，Forrest Ⅱc），为进一步诊治，收入我院消化科。 既往史：无特殊。 入院时查体：一般情况可，生命体征平稳，精神欠佳，皮肤黏膜色泽正常，腹部未见腹壁静脉曲张，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查： 腹部B超：正常。上消化道内镜：十二指肠球部溃疡（A2期、Forrest Ⅱc），慢性非萎缩性胃炎。病理检查：送检胃窦为全层胃黏膜，示慢性非萎缩性胃炎；慢性炎症-中度；活动性-中度；萎缩-无；肠腺化生-轻度；上皮内瘤变（异型增生）-无；Hp（++）。 入院诊断：（1）上消化道出血；（2）十二指肠球部溃疡（A2期、Forrest Ⅱc）；（3）慢性非萎缩性胃炎。 病例2 患者，男，39岁，因“反复上腹痛4年”入院。 现病史：患者入院前4年无明显诱因出现反复上腹疼痛，多为隐痛不适，进餐后明显，伴上腹饱胀；无反酸、烧心，无夜间痛，不伴畏寒、发热，无呕吐及黑便，患者未引起重视，未经任何诊治。入院前1月患者上述腹痛等加重，伴纳差、乏力，患病以来无呕血、黑便及体重下降等。在我院门诊行胃镜：胃角稍变形，可见一直径约1.2 cm稍凹陷溃疡，表覆浊苔，周围黏膜充血稍僵硬，边界欠清楚；胃窦黏膜粗糙，呈颗粒样改变，蠕动差。内镜诊断：胃角溃疡（性质？），慢性萎缩性胃炎；活检病理诊断：胃角，印戒细胞癌；胃窦，慢性萎缩性胃炎，Hp（+）。为进一步诊治，收入我院胃肠外科。 既往史：无特殊。 入院时查体：一般情况可，生命体征平稳，精神较差，皮肤黏膜色泽正常，腹部未见腹壁静脉曲张，腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征（－），肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 入院后经积极术前准备，在全麻下行胃癌根治性远端胃切除术、D2、B1。术中见胃角处有一约3 cm×2 cm肿瘤，前后胃壁浆肌层未侵犯，剖视标本见幽门至胃壁小弯侧水肿增厚，黏膜面溃疡约2 cm×1.5 cm，边界不清，未穿透出浆膜。胃周淋巴结各组均长大。术后病检：胃底-中分化腺癌（管状腺癌+印戒细胞癌，Lauren分型：肠型），侵及黏膜下层近浅肌层处，标本之小弯断端、大弯断端及十二指肠断端均未见癌累及，淋巴结送检之各组均未见癌转移。 术后诊断：胃印戒细胞癌，慢性萎缩性胃炎。 分析讨论 比较上述两例腹痛患者情况，腹痛为典型的饥饿痛，进餐后可缓解；餐后疼痛，病程较长，反复发生，主要为非特异性消化道症状。如果仅从临床表现如病史及体征方面，无法作出准确的诊断。因此就胃、十二指肠溃疡伴腹痛有关的临床表现、诊断及鉴别诊断阐述如下。 临床表现 中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。但约15%～35%的消化性溃疡患者无疼痛表现，尤其是老年人的溃疡或服用非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）或维持治疗者复发的溃疡，多无疼痛，易被患者忽略，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。 疼痛多位于上腹正中、偏右或偏左。但贲门部或胃体上部溃疡可出现左上腹部或剑突后、胸骨疼痛。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。腹痛一般较轻，多能忍受，但也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、胀痛、钝痛、灼痛、剧痛或饥饿样痛等。 典型十二指肠