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新的血糖管理声明告诉了我们什么 美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病学会（EASD）于2012年4月19日在Diabetes Care和Diabetologia网络版联合发布“2型糖尿病血糖管理――以患者为中心”的立场声明。ADA在今年6月举行的2012年糖尿病年会上介绍了该声明。该声明是指导2型糖尿病治疗的重要文件，较以往指南或立场声明相比，有鲜明的特点，了解和掌握这些特点，有助于提高糖尿病治疗的效果和安全性。 声明强调以患者为中心的个体化治疗原则 该声明强调，2型糖尿病的治疗应该是以患者为中心，医生提供的治疗应该是充分尊重患者并根据患者的意愿、需要、价值决定的，确保患者参与所有的临床决定。患者对于其生活方式的选择和药物干预做出最终决定。患者参与医疗决定是循证医学的核心原则之一。这种原则是综合了目前文献有用的证据、专家的经验和患者自己的体验。临床医生和患者是伙伴关系，相互交换信息和交流彼此观点以达到有关治疗的共识。现有证据说明这种治疗的有效性。重要的是，在医疗决策方面参与决定的患者肯定会增加治疗的依从性。以患者为中心是任何慢性疾病个体化治疗的基础，尤其适合 于糖尿病治疗。 考虑到患者年龄和病程的不同以及对药物的耐受性等因素，新立场声明更强调以患者为中心基础上的个体化治疗，鼓励发展个体化治疗计划，其依据是患者特殊的症状、并存疾病、年龄、体重、人种、民族、性别和生活方式的差异。个体化治疗是该声明的特色，这不仅是为了提高疗效，更是为了注重患者生活质量的提高。由于2型糖尿病患者是心血管死亡和致残的高危人群，声明指出，在血糖控制的同时要减少多种心血管危险因素。积极处理心血管危险因素（降压、调脂、抗血小板治疗、戒烟）会获益良多。个体化治疗是成功的基石。鼓励医生结合2型糖尿病不一致性和病变进行性发展的性质、每种药物的副作用、患者和疾病的一些因素（如年龄和并存病变）来做出治疗决定。 血糖控制达标的个体化治疗 个体化治疗体现在血糖控制的达标上。声明提出，对于确诊糖尿病时HbA1c已经接近达标（如＜7.5%）的患者，给予3～6个月的生活方式改变的机会，这种患者不一定需要立即开始服用降糖药。伴有中等程度高血糖的患者，预计改变生活方式不足以控制高血糖的患者，应该迅速开始给予降糖药治疗，通常用二甲双胍。当生活方式治疗成功后，再逐渐减少降糖药物。 该声明推荐，大多数糖尿病患者，HbA1c应降到＜7.0%以减少微血管疾病的发生率。这个目标相当于平均血糖水平在8.3～8.9 mmol/L。理想状态是空腹和餐前血糖控制在＜10 mmol/L（＜180 mg/dl）。更严格的HbA1c控制目标（如6.0%～6.5%）可在有选择的患者（糖尿病病程短、预期寿命长、没有明显的心血管并发症）中实施，要求不发生低血糖以及治疗的副作用。相反，宽松的HbA1c达标值如7.5%～8.0%甚至更高一些也是合适的，这主要是针对有严重低血糖病史、预期寿命短、严重并发症和并存多种疾病的患者以及那些做不到严格自我管理、自我监测血糖、定期随访和应用多种有效降糖药物（包括胰岛素）的患者。 图1是声明提出的个体化达标示意图。从左到右，达标值越益宽松。 有关糖尿病心血管试验的结果表明，不是每位糖尿病患者都适合积极的治疗。个体化治疗很重要。治疗中必须考虑患者的愿望和价值，因为任何程度的达标治疗都需要患者的积极参与。任何治疗达标都需要患者和医者的共同努力。重要的是，采用糖尿病患者中达到HbA1c＜7.0%作为质量指标。不同的健康卫生组织发布的靶目标有所不同，强调个体化治疗的目标。 治疗选择上，声明要求为所有糖尿病患者提供健康教育，无论以个体的还是以团体的教育方式，主要集中在饮食干预和增加运动的重要性以及适当的体重控制。标准化糖尿病教育的重要性体现在饮食指导和强调增加运动的重要性上。治疗性生活方式改变很重要，定期随访也是治疗的一部分。 二甲双胍仍然为一线口服降糖药 药物治疗的目的是避免高血糖的急性渗透性症状、避免长期血糖的不稳定、预防和延缓糖尿病并发症的发生发展，且没有影响生活质量的副作用。二甲双胍仍然是广为使用的一线药物，长期使用对于体重是中性的作用，并不增加低血糖风险性。二甲双胍有胃肠道副作用，需要避免用于有乳酸酸中毒危险因素的患者（例如有进行性肾功能不全者、酒精中毒者）。乳酸酸中毒是二甲双胍罕见的并发症。尽管有文献说明该药有心血管获益，但是临床数据并不强有力地支持这点。如果没有用二甲双胍的禁忌证或者严重的副作用，口服降糖药物治疗是在二甲双胍的基础上联合应用其他的口服降糖药。GLP-1激动剂是注射用药，但这类GLP-1激动剂如同口服的DPP-4抑制剂一样，性质上更等同于口服降糖药，这不同于胰岛素。非胰岛素的药物降糖强度排序被认为是二甲双胍、磺脲类、TZDs和GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂、α