动脉血气分析判的临床思维.docVIP

动脉血气分析判断的临床思维 陈宝春1 陈建荣1 蔡映云2 血液中气体和酸碱平衡状态是体液内环境稳定、机体赖以健康生存的一个重要条件。血液气体分析 简称血气分析 可以了解机体氧气（O2）和CO2）代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重病人和进行临床监护的重要观察指标之一。血气分析的标本有动脉血和静脉血，临床上常用动脉血。 1　血气分析判断的临床思维基础 血气分析判断的临床思维基础是指对一份血气报告进行分析时，必须掌握的呼吸生理和酸碱平衡调节，呼吸功能障碍和酸碱失衡时血气变化特点，血气分析测定原理、方法、影响因素、正常值及其临床意义等。 1.1　呼吸生理和酸碱平衡知识 1.1.1　呼吸生理知识 血气是指血液中所含的O2和CO2气体PaO2）降低。在高原或高空环境中工作，由于大气压较低，吸入空气中氧分压降低，PaO2也降低。CO2的弥散速度是O2的20倍，过度通气主要引起二氧化碳分压（PaCO2）CO2是反映通气的指标，受到气道是否通畅、呼吸动力、呼吸中枢功能等多种因素的影响，PaO2受到通气和换气双重因素影响。 1.1.2 酸碱平衡知识 血液的酸碱度用pH值表示，pH值是血液中氢离子浓度[H+]负对数值。人体主要通过体液缓冲系统、肺、肾进行酸碱平衡的调节。血液缓冲系统的反应最为迅速，作用不持久。肺的调节很迅速，CO2的变动代偿固定酸。肾的调节作用比较缓慢，常在酸碱平衡紊乱发生后数小时开始发挥作用，持续时间较，特别是固定酸的排出和含量的恢复最终要靠肾来完成。1.3.1.1　pH pH是反映酸碱状态的指标，参考值为7.35～7.45。pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症。 1.3.1.2 PaO2 是判断呼吸衰竭的主要指标。参考值为95～100mmHg。肺通气、换气功能障碍均可引起PaO2的降低。慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者早期均表现为PaO2降低。弥散功能障碍、通气/血流比例失调或静脉分流引起换气障碍，也表现为PaO2降低。 1.3.1.3 PaCO2 是判断通气功能的主要指标。参考值35～45mmHg。肺通气不足可导致PaCO2升高，通气过度导致PaCO2降低。判断呼吸衰竭的类型需结合PaCO2，伴PaCO2升高为II型呼吸衰竭，通气不足见于呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的代偿反应，通气过度见于呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的代偿反应。 1.3.2 生理因素对血气分析结果的影响 正常人的PaO2随着年龄的增加而逐渐降低；小儿PaCO2及HCO3-比成人略低；成年男性PaCO2及HCO3-稍高于女性；妊娠时PaCO2可降低，pH偏高。处于高原及高空时PaO2可明显下降，由于缺氧刺激呼吸，PaCO2也可有所下降。入睡后PaCO2稍高于清醒时。过度通气状态如剧烈运动、情绪激动等均可因呼吸过度而导致PaCO2下降，PaO2稍升高；环境温度过高引起呼吸过度可导致PaCO2下降。 1.4　病理因素的影响 1.4.1 呼吸功能障碍 肺的呼吸功能包括通气和换气功能。肺换气功能障碍时主要影响PaO2，使PaO2下降，如肺炎、肺水肿、肺不张、ARDS、肺动静脉分流等；肺通气功能障碍影响PaCO2伴PaO2改变，肺通气不足使PaO2下降和PaCO2升高，如COPD和呼吸中枢抑制等；肺通气过度使PaCO2下降伴PaO2升高，如过度通气综合征。 1.4.2　酸碱失衡 酸碱失衡的判断应考虑原发基础疾病的影响，如以呼吸系统疾病为原发因素，一般以呼吸性酸碱紊乱为主；以代谢性疾病、肾脏疾病为原发因素，一般以代谢性酸碱紊乱为主；如果出现复合性酸碱紊乱，应注意对其影响最大的疾病。各种疾病引起的酸碱失衡在代偿阶段可出现PaCO2和（或）HCO3-的变化，单纯酸碱失衡表现为单纯性酸中毒或碱中毒，单纯呼吸性酸碱失衡表现为PaCO2的升高或降低，单纯代谢性酸碱失衡表现为HCO3-的升高或降低。酸碱失衡是否代偿，应观察pH值，代偿性酸碱失衡pH在正常范围内，失代偿时pH低于或超过正常范围。二重、三重酸碱失衡时，pH取决于多种酸碱失衡的综合情况，通过酸碱失衡预计代偿公式、阴离子间隙（AG）等计算后进行判断。复合性酸碱失衡时，视具体酸碱失衡的类型确定，如呼酸＋代酸，pH较任一单纯酸中毒都要低；呼酸＋代碱或呼碱＋代酸时，因两者使pH向相反方向变化，所以会有部分抵消，pH会偏向较严重的一方，如呼酸更严重时，pH会偏酸性，如果两者的严重程度正好相等，pH可在正常范围。复合性酸碱失衡时，HCO3-和PaCO2的值也是一个综合结果。呼酸＋代酸和呼碱＋代碱时，因代偿反应的影响会使HCO3-和PaCO2的变化不明显，甚至正常。而在呼酸＋代碱和呼碱＋代酸时，HCO3-和PaCO2的异常会更加明显。 1.4.3 原发