抗菌离子膜治疗V临床试验CRF.docVIP

试验中心编号 □□ 受试者编号 □□□ 受试者姓名拼音首字母 □□□□ 外用抗菌离子膜治疗细菌性阴道病临床试验 病 例 报 告 表 （CRF） 试验中心名称＿＿＿＿＿＿＿ 研究者姓名＿＿＿＿＿＿＿＿ 治疗开始日期＿＿年＿＿月＿＿日 治疗结束日期＿＿年＿＿月＿＿日 实施者：深圳市泰皇医药科技有限公司 承担临床试验的医疗机构：中山大学附属第三医院妇产科 病例报告表填表说明 1．请用黑色圆珠笔填写。 2．填写必须准确、清晰，不得随意涂改或用涂改液修改，填写错误之处须用横线居中划出，并签修改者姓名的拼音首字母缩写及修改时间。举例：AAAXXXWXY2004/01/19 3．患者姓名拼音缩写四格需填满，字母需大写，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母，如按上法填写时字母数不够4格，则空余格以“□”填写。举例：刘明：LIMI；李淑明：LSMI；欧阳小惠：OYXH；刘娥：LIE□。 4．CRF表的每一页都须完成，所有项目均应填写。所有选择项目在 □ 内用“×”标注则表明选择该项，如果此项“未做”则填入“ND”；“不知道”则填入“UK”；“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。 5．所有表格上的日期均以“年/月/日”的形式表示，包括患者的出生日期。如不知道具体日期，请用“UK”表示，以“年/月/UK”的形