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上海市棋牌室《娱乐经营许可证》申请表 供申请棋牌室填写 ____________ __区县 申请人名称 　 场所地址 　 企业类型 　 场所电话 　 邮政编码 　 营业时间 　 负责人 　 联系电话 　 移动电话 　 身份证号码 （万元） 流动资金 （万元） 固定资产 （万元） 投资资金 （万元） 投资人 　 申请分支机构许可证补充填写 上级单位名称 　 上级单位地址 　 法定代表人 　 联系电话 　 移动电话 身份证号码 申请人注册登记营业执照情况 工商登记名称 　 营业执照编号 　 工商登记日期 　 经营范围 　 申请棋牌室面积、包房数、桌数情况 棋牌室 面积 桌数 包房 面积 桌数 包房 面积 桌数 棋牌室场地情况 消防通道 合格□ 不合格□ 通道指示牌 有□无□ 灯箱 有□无□ 房间层高 M 灯光照度 合格□ 不合格□ 空调设备 有□无□ 出入通道 个 内部通道宽度 M 包房门窗 合格□ 不合格□ 佩带工作标志 有□无□ 地面材料 包房门锁 合格□ 不合格□ 统一着装 有□无□ 周围200米内有否学校 有□ 无□ 从业人员情况 场地负责人 　 场地电话 从业人员总人数 人 服务员 人 管理人员 人 保安人员 人 承 诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。 申请人盖章： 负责人签名： 年 月 日 独立法人资格单位盖章： 分支机构上级单位盖章： 法定代表人签名： 年 月 日 文化（广）管理部门经办人审核意见 经办人签名： 年 月 日 整改落实情况： 经办人签名： 年 月 日 文化（广）行政管理部门意见 （ 盖 章 ） 负责人签名： 核发许可证编号： 证 字 第 号 年 月 日 注： （1）本表一式二份，用钢笔正楷填写。 （2）审批意见须注明申请事项、场地面积、核定人（台）数。 上海市文化广播影视管理局制 联系电话：座机电话号码－7138