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298例肝门部胆管癌外科治疗分析 　　摘要：目的 通过对肝门部胆管癌的临床分型、手术治疗及疗效分析，探讨影响肝门部胆管癌手术疗效及预后的相关因素。方法 对2003年1月～2008年1月298例肝门部胆管癌进行回顾分析，对其临床分型、手术方式及疗效进行分析。结果 298例患者中，行手术切除149例，根治性切除（肿瘤完全切除和隐性切缘R0）74例（占49.6%），姑息性切除（切缘镜下可见癌细胞R1、切缘肉眼可见癌细胞R2）75例（占50.3%）。姑息引流术124例，未手术25例。术后1、2、3年存活率：R0切除组分别为68.3%、35.6%和27.2%；R1、R2切除组分别为45.2%、16.7%和12.5%；引流组分别为22.7%、1.8%和0，未手术组分别为8.3%、0和0，根治性切除组和姑息性切除组存活率差异有统计学意义（P0.05）。2例围手术期死亡（1.3% ），105例出现手术并发症（38.5%）；本组病例行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤，阳性率100%。结论 肝门部胆管癌分型及手术方式与预后明显相关；肝门部胆管癌的治疗仍以手术治疗为主，只有根治性切除才能获得最佳疗效，延长患者存活期。对有可疑征像者行MRI及MRCP检查，可显著提高诊断符合率；加强围手术期综合治疗，可以降低患者术后并发症。 　　关键词：胆管癌；临床分型；根治性切除；存活率；并发症 　　肝门部胆管癌近年来发病率呈逐年上升趋势，约占胆管癌的58%～66%，是胆道肿瘤中最常见又最难处理的胆管与肝脏结合部的肿瘤，而且肝门部解剖结构复杂，因此对其根治性的手术切除仍然困难。现对我院2003年1月～2008年1月收治的298例肝门胆管癌的临床分型、手术方式、疗效进行回顾总结，分析影响肝门部胆管癌手术与疗效的主要因素。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 我院2003年1月～2008年1月收治肝门胆管癌患者298例，男性188例，女性110例，年龄25～84岁，平均62.4岁。治疗方法：手术切除149例，其中根治性切除（R0）74例（49.6%），姑息性切除（R1、R2）75例（50.3% ），2例围手术期死亡，姑息引流术124例，未手术25例。总手术患者273例，总手术切除率54.5% 。 　　1.2临床表现 肝门部胆管癌起病隐匿，病变初期多无特异性的临床表现，不能引起患者及医生足够的重视。待出现梗阻性黄疸及较剧烈疼痛而就诊时，病情多已进入中晚期，手术切除率低，预后差[1]。本组142例患者表现为进行性加重无痛性皮肤、巩膜黄染伴不同程度的上腹饱胀不适，进食后明显加重，乏力，发热、皮肤瘙痒，食欲体重下降。胆管梗阻时间3～26 d，平均16.2 d。术前总胆红素42～2082 μmol/L（平均648.4 μmol/L），CA19-9也会相应升高。本组病例中 246例行 CA19-9检查，应用率82.55%，平均为1656.3 U/mL，GGT、AKP明显升高；S2GPT、S2GOT均有不同程度升高；本组病例全部行B检查，发现肝内胆道扩张、肝门部肿块等共276例，阳性率（93%）；行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤。 　　1.3肿瘤分型及病理 肝门部胆管癌分型有指导意义的是Bismuth.Corlette的临床分型。按此分型方法，将胆管癌分为Ⅳ型：本组病例：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部为Ⅰ型，共43例（14.4%）；肿瘤波及左右肝管，未侵犯左右肝管为Ⅱ型，共91例（30.5%）；已侵犯右肝管为（Ⅲa），共44例（14.7%）；侵犯左肝管为（Ⅲb）型，共41例（13.7%）；，已侵犯左右双侧肝管为Ⅳ型，共79例（26.5%）。Bismuth还根据此分型提出固定的手术方案：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型行局部切除加尾叶切除；Ⅲ型行局部切除加尾叶切除加右半肝（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）；Ⅳ型行全肝切除及肝移植。 　　1.4手术方式 全组298例患者临分型与治疗方法，见表1。手术切除率：Ⅰ型69.7%，Ⅱ型53.8%，Ⅲa型54.5%，Ⅲb型73.1%，Ⅳ型20.2%。 　　2结果 　　2.1治疗结果及存活率分析 对271例手术患者通过电话方式进行随访，获得有效随访者221例，随访率81.5%。本组病例治疗结果及随访情况，见表2、图1。不同手术方式组患者的生存分析采用spss13软件分析，P0.05 为差异有统计学意义。 　　2.2并发症 本组273例手术的患者中，105例术后出现并发症（38.5%），其中围手术期死亡2例，均死于肝功能衰竭所致的多器官功能衰竭，占手术总数的0.7%。本组病例主要并发症发生情况，见表3。 　　3讨论 　　肝门部胆管癌发病率呈逐年上升趋势，肝门部胆管癌起病隐匿，呈多极化浸润性生长，而且其