肉芽肿性小叶性乳腺炎.docVIP

肉芽肿性小叶性乳腺炎 granulomatous lobular mastitis ,GLM 肉芽肿性小叶性乳腺炎 granulomatous lobular mastitis ,GLM ，又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。1972年Kessler首先报道后，陆续有文献报道，但有特色的治疗报道较少，国内马国华等1986年报道6例。天津中医药大学第一附属医院中医外科贾建东 肉芽肿性乳腺炎是一种少见的慢性乳腺炎性病变。该病病因不清，临床表现酷似乳腺癌，常易误诊误治。目前治疗方法杂乱，治疗效果不佳，单纯切除病变易复发。我院自2006年6月至2008年5月收治乳腺肿块伴多发脓肿病人20余例，术中冰冻及术后病理诊断为肉芽肿性乳腺炎伴多发脓肿6例。 患者女性，年龄23～46岁，未婚1例，余为经产妇，均在非哺乳期。发病病程2-8个月，无外伤史，也无服用避孕药及女性激素史。临床全部以乳腺多发肿块、脓肿就诊，伴疼痛、发热，肿块质地软硬不均，边界不清，部分患者伴患侧先天性乳头内陷。乳腺彩超检查和钼靶X线摄片，报告乳腺炎症性包块伴脓肿可能性大，但不排除恶性肿瘤，其中1例术前外院临床诊断为乳腺癌。? 本病病因未完全清楚，有学者认为本病的组织学表现类似于肉芽肿性甲状腺炎，肉芽肿性睾丸炎等自身免疫性疾病，病变内找不到病原菌， 属自身免疫性病变；还有人认为与服用避孕药物，乳汁刺激，感染、创伤、化学刺激等引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿反应，并与破坏小叶结构有关。Fletcher认为，多数病人有乳腺皮肤感染史，病变中可见微脓肿，上皮样细胞及异物反应，认为本病可能与外伤、感染及化学物质引起炎症有关，从而导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起炎性肉芽肿性炎症。 ?本病术前诊断较为困难，术前确诊者较少，多为术中及术后病理所证实，由于肉芽肿性乳腺炎缺乏典型的临床征象，大多数以乳房肿块为主要特征，肿块的性质以及影像学的检查酷似乳腺癌而误诊。以下几点对诊断有一定的参考价值: 好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病；以乳腺肿块就诊,有或无轻度疼痛，肿块边界不清、质韧，局部无明显的红、肿、热、痛；急性发作时可见肿块变软、红肿液化，但细菌培养多为阴性。影象学检查无特异性，术中见病变乳腺组织灰白，水肿，如有多个脓腔形成时，各个脓腔互不相通，脓腔间的乳腺组织病变明显；病理显示局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变。 ?本病的诊断要点： 1 好发于生育期妇女，绝大多数是经产妇，年龄17- 42岁，平均33岁； 2 常单侧乳腺受累；以乳腺的外周部多见，肿块位于乳腺实质内，界限不甚清楚，无痛或微痛，质韧硬，常与皮肤或周围组织粘连，可伴同侧腋淋巴结肿大； 3 窦道形成是常见合并症； 4 部分患者有外伤、感染或用女性激素药物史； 5 术前针吸细胞学检查有助于诊断； 6 术中需行冰冻病理切片检查； 7 最终诊断有赖于术后石蜡切片检查。 8 病理特点：病变仅限于小叶内，由组织细胞Langhan巨细胞、嗜中性粒细胞、数量不等的淋巴细胞、浆细胞构成，可见微小脓肿形成。 9 注意与乳腺癌、乳腺导管扩张症、肉芽肿性血管脂膜炎、结节病、乳腺结核及脂肪坏死相鉴别，主要依赖于病理诊断。 1、“肉芽肿”是新课题：研究者不多。 GLM是1972年才提出的新病名，1986年以后才引起国人的注意，我经过严格的筛选核对，至2008年国内期刊总共只有291例，最多不会超过330例。为什麽报道的肉芽肿病例这么少？我分析原因主要是因为很多外科和乳腺科临床医生，包括病理科医生不认识肉芽肿，把他归为导管扩张症或浆细胞性乳腺炎了。从1977年我就一直关注乳腺的慢性炎症，至2004年发表了153例浆细胞性乳腺炎（简称浆乳）的论文，确实很少见到肉芽肿，至2003年才发现2例，但在我近3年的病例中，肉芽肿的病例多于浆乳，也有可能是肉芽肿发病率是最近几年才明显上升的，以后会越来越多，具体原因尚不清楚。未收录医院乳腺外科杜玉堂 2、“肉芽肿”的病因不明：是自身免疫性疾病，与高泌乳素有关： ??GLM具体病因尚不明确，多认为是自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应，我支持这一观点。有人从GLM的病灶中发现厌氧菌或L型结核杆菌，但我们细菌培养都是阴性。根据手术的经验，我认为GLM不是细菌感染所致，即使有厌氧菌也不是发病的主要原因。GLM用皮质激素治疗有效，这是大家公认的，虽然不是长久之计，但从这个侧面也说明GLM是自身免疫性疾病。 文献认为GLM 发病与避孕药、性激素类药物、外伤等因素有关。我们的病例中用避孕药的不多，但药流做的不少，也不排除粗暴性外伤，这些原因目前难以定论。 GLM合并高泌乳素血症十分常见，有一例合并膝关节炎和结节性红斑，这更加支持GLM与风湿病一样，同属于自身免疫性疾病。肉芽肿