腹膜透析知情同意书.docVIP

腹膜透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行腹腔透析治疗。 腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。 □对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命； □拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件； □对于急性肾衰竭患者，腹膜透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能发生的风险： 继发感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎； 电解质紊乱、血糖变化； 腰背疼痛、腹胀； 血压波动、心律失常； 透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝； 透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析； 患者存在____________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排，之后则出院改为家庭自我