采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量的实践.docVIP

采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量的实践 　　摘要：目的 提高颅脑损伤患者在护理的记录质量，以确保降低护理时记录缺陷。方法 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析，使用PDCA循环对于颅脑损伤者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。对缺陷等级实施分项统计。结果 PDCA循环控制使用后，记录缺陷显著降低。结论 使用PDCA循环对护理记录进行控制，可有效对颅脑损伤患者的护理记录缺陷率降低，提升护理人员的记录水平。 　　关键词：PDCA循环；重症护理记录；实践 　　PDCA循环是一种标准、程序化的工作模式。在重症监护中所做的记录是患者在危机是做的护理记录，其中包括患者的抢救过程，是客观病例的范畴[1]。这份记录是在发生医疗纠纷时，至关重要的证据和材料。这份护理记录有法律责任，因此，护理人员必须要做的真实、准确的记录，才能维护自身权益，减少护理记录的错误，是医院的重要问题。我院从2010年开始对颅脑损伤患者的重症护理记录采取PDCA循环的护理记录管理模式，取得效果显著。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析。采取PDCA循环对颅脑损伤患者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。两组患者的年龄、病情程度比较，有可比性，记录文书护理人员前后无变化。 　　1.2方法 　　1.2.1计划阶段 对我院2012年5月的颅脑损伤患者病例检查，对存在问题进行分析。问题中包括：输液记录与实际记录不符，应用药物剂量记录错误，对某些药物用量尚无确切记录；对出入量记录不完善、真实，如事物含水量等；记录未用医学术语；对护理中的措施常有遗漏情况；病情描述无详细记录，或描述不确切；护士记录不客观；记录格式错误，常有错别字、涂改痕迹。而出现这类事件的护士工龄1年以下占67%，1～2年占25%，2年工龄以上护士占8%。以此表明，工龄较低护士书写能力差，需加强培训。 　　1.2.2原因分析 无法律意识，对护理记录在医疗纠纷中的作用无意识，对护理记录尚无法律认知，记录时不认真，不规范。由于护士对个人工作缺乏综合性的认知，对临床护理记录书写规范未能按照预定的要求操作，导致记录内容与实际临床病况存在很大的差异性，这些都造成后期临床治疗工作面临着诸多的阻碍。另外，对于重症患者护理工作缺少足够的检查力度，使临床治疗记录存在着纰漏，一些常见疾病资料难以发挥出预定的记录拍作用。 　　新护士无业务基础，理论和临床相差较大，不能客观对患者进行客观评估。为了扩大内部医疗体系的服务范围，医院定期引入一批新护士从事专业工作，这类新护士在临床工作方面缺乏必要的专业技能，导致临床护理作业失去了应有的医疗价值，从而影响到了整个护理方案的有序执行。例如，新护士对医院工作思想缺乏深刻的理解，影响到了整个重症病房护理工作的有序开展。 　　1.2.3整改措施 应该加强护士的法律意识，对相关规范和条例，应及时落实到位。建立起控制小组，对护理记录进行检查，实施责任则。开展相关培训课堂，对护士的书写质量进行控制。为了全面提升新表格式重症护理记录的书写规范，应严格按照国家对医院工作提出的最新标准，编制一套相对完整的资料书写体系，确保每一项资料都能符合医院的作业规定。对于传统重症护理书写存在的缺陷，要及时调整表格书写范围以提高资料录入的质量水平。本次研究中，倡导将PDCA循环应用到护理记录书写规范里。 　　1.2.4执行阶段 PDCA循环关键就是执行，按照方案实施，分级落实质量监控。一级由科室自检，二级由护士长和护士督查，三级由护理部门检查，重症护理记录作为重点排查内容，每个护士都必须要严格遵守。对护理记录制定评分标准，对现存问题进行分析，发现问题解决问题。对于选用的PDCA循环方案，临床要坚持全程式质量管理体系，做好每个阶段的护理质量管理工作，保障患者临床护理作业的规范化运行，这是综合提升病况的有效方式，也是临床护理效率的基本保证。 　　1.3统计学方法 将数据录人SPSS 13.0统计软件，使用PDCA对其进行质量控制，对记录和检验实施比较。 　　2结果 　　使用PDCA对护理记录的问题和缺陷控制后，医院护士没有变动的情况下，缺陷率有明显变化。前后对比结果，见表1。 　　从表1中可以明显得知，在为采用PDCA循环之前，130例护理记录中，轻度错误有50例，占38%，而中度缺陷护理记录23例，占总数的17.7%，而重度缺陷有6例，占4.6%的总比例。在使用PDAC循环对质量进行控制之后，效果极为显著，125例重症护理记录中，轻度缺陷15例，占12%，而中度缺陷仅5例，占比例的4%，未出现