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葛根黄芩黄连汤证 仲景原文：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”（34） 中心问题：葛根黄芩黄连汤的辨证要点、临床运用思路如何？ 病案一 【病史资料】（引自《中国中医急症》2004,13（1）） 刘某，男性，32 岁，2001年 8月16日就诊。 现病史：发热畏寒，恶心、呕吐胃内容物 2次，腹痛、腹泻水样便 5 次。1d前在外就餐后夜间突然呕吐，腹痛腹泻，自服氟哌酸胶囊、黄连素片 2次，疗效不显。感腹痛腹泻加重，大便可见粘液，里急后重，伴头昏身软，发热畏寒，口干渴。 既往史：无特殊。 体检：患者面色无华，神疲，腹部压痛以左下腹明显，肠鸣亢进，舌红，苔黄，脉数； T39.2℃。 特殊检查：血WBC13×109 /L、N 0.88，大便常规见粘液便，脓细胞 （＋＋＋），白细胞（＋＋＋），红细胞（＋），巨噬细胞 1－3 个。 【辨证论治思路】 一、主证分析 患者有明显的表证发热畏寒，如原文中所指出“表未解也”；下利数次，自服药无效，正为“利遂不止”；便中有红细胞，白细胞，正如中医所言“下痢赤白”，是由外感时邪疫毒，侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。 二、证型分析 患者的腹痛，里急后重本身就是一种湿热互结的体现，火性急，暴注下迫，故里急下利。湿为阴邪，重浊粘滞，下重难通，壅遏气机，气机不畅，则有腹痛。患者的舌红苔黄脉数亦清晰的表明此证属热。 三、立法处方 葛根芩连汤为《伤寒论》中治疗表证未解，里热挟表邪下利之证的名方，加减用于此处正合清热止利，表里双解之意，即葛根25g，防风15g，金银花 20g，黄芩15g，黄连10g，甘草 10g，白芍15g，木香 15g，当归10g，藿香15g，大黄6g，白头翁20g。每日 1 剂，分早中晚 3次服用，并嘱其饮食清淡，忌生冷。 【辨治结果与思考】 如单从患者呕吐，腹泻来看此证，有可能误诊为泄泻。见此证须着重抓住患者主证里急后重、痢下赤白脓血，注意泄泻无里急后重，一般少有腹痛或发热，病势轻浅；而痢疾大便次数增多而量少，下痢赤白脓血便，有里急后重，伴腹痛、发热，病势重，病位涉及脾、胃、肝、肾，当以清热解毒化湿为法。需要指出的是，泄泻与痢疾二者在一定条件下可以相互转化，或先泻后痢，或先痢后转泻。一般认为先泻后痢者病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治。” 方中葛根清热解毒，升发脾胃清阳之气而治下痢；黄芩、黄连清热燥湿；甘草和中止痛。腹胀腹痛甚者加木香、白芍、厚朴调气和血止痛；食积腹胀拒按者加神曲、麦芽、槟榔行气导滞；头身重困、呕吐者加藿香、紫苏梗、制半夏、苍术、厚朴解表除湿，和胃理气；热毒甚加白头翁、金银花、黄柏、秦皮加强清热解毒止痢之功效；湿热甚加当归、大黄、槟榔、木香、白芍行气和营、清热解毒。药吻病机，其效佳良。3d 后复诊，症状、体征消失，仍感口淡乏味，不思饮食，查血白细胞分类计数及大便常规恢复正常，继以健脾除湿和胃方药 3 剂而病愈。 【转归及对策】 转归一： 本证一般预后良好。经过正确治疗可在两周左右痊愈，一般说来能食者轻不能食者重，有粪者轻无粪者重，不发热者轻发热者重。 转归二： 迁延日久两个月以上或至数年，反复不愈，可考虑用附子理中汤或连理汤等治疗 病案二 【病史资料】（引自《中医研究》2005,18（4）） 患者,男,41岁，于2004－8－12初诊。 现病史：发热1周，,头痛如劈,以前额痛,痛连双目，鼻干而热,后项拘急不适,伴胸闷而气短,恶心,呕吐纳差,大便溏薄,双小腿肌肉酸胀。曾予头孢曲松钠联合洛美沙星抗炎治疗,患者热退，停药3d后,复发热再用此法无效。 既往史：无特殊。 体检:体温40.5℃,,舌质红,苔黄而厚腻,脉濡。 特殊检查：查血常规,肝肾功能等常规检查无特殊。脑脊液示潘氏试验阳性。 【辨证论治思路】 主证分析 患者主证明显，为中医的头痛证，是因外感或内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，也是某些相关疾病加重或恶化的先兆。 证型分析 患者头痛如劈，以前额痛为主，正是阳明经所行之处，由湿热内蕴,风火上攻所致，为阳明风燥,太阴湿热之阳明头痛。 三、立法处方 拟清热祛湿,疏风柔筋为法,方用葛根芩连汤加味，葛根、黄芩、黄连、神曲、藿香、厚朴、六一散、青蒿2剂,水煎服。嘱1剂连煎3次,第1剂轻煎,以取药性透邪出表;第2剂浓煎,取药性内清其里;第3剂取汁频服以增加药效。 【辨治结果与思考】 《医学入门》言:“葛根浮而微降,阳中阴也,足阳明经药，盖解肌发汗,目痛鼻干,身前大热，烦闷欲狂,头额痛