美国儿科学会阻性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读.doc

美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读 发布时间：2014-2-9 16:10:04 ???????????????? 指南解读 ?? 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科 许志飞 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）在儿童中较为常见，如果不予治疗，将会导致严重并发症。早在2002年，美国儿科学会就发表了儿童OSAS诊断、治疗指南。此后，围绕儿童睡眠呼吸障碍，医学界开展了很多研究。2012年，基于近年来的研究发现和成果，美国儿科学会再次发表了更新后的指南。以下将对该指南做详细阐述。指南原文见Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PEDIATRICS 2012;130:576-584。 指南首先明确了在临床实践中该指南的目的在于如下5点，1）提高基层医生对OSAS的认识，缩短从发病到诊断的时间，以避免严重并发症的发生；2）提高诊断技术；3）简述各种治疗方法；4）为如何随诊提供指导意见；5）讨论需要进一步研究的领域。 需要指出的是，该指南仅针对的是非复杂性的OSAS，即除了腺样体、扁桃体肥大、肥胖没有其他问题的健康儿童，且年龄在一岁以上。而像中枢性呼吸暂停、低通气综合征，以及OSAS伴有其他疾病，如唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉病（包括脑瘫），慢性肺疾病、喉软骨软化等，由于其情况比较复杂，均未在该指南中详述，需要向相关专业的医生咨询。 OSAS的概念 OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。根据一、二级睡眠监测研究报道，儿童OSAS的发病率在1.2%-5.7%。 指南要点1：OSAS的筛查 在日常门诊中，医生都应该询问儿童是否打鼾，如果答案不确定，或者该儿童已经出现了OSAS的症状和体征（见原文表2），医生应该进一步进行检查和评估。几乎所有OSAS儿童都打鼾，但是，儿童的家长通常不会主动向医生提供关于孩子打鼾的信息，因此，询问是否打鼾是一种简单、快捷的初筛方法。然而，虽然打鼾在儿童中常见，但并不是所有的打鼾都是OSAS，因此，对于打鼾的儿童，应详细询问病史和查体，再决定是否需要进一步检查。偶尔的打鼾，在上呼吸道感染等情况时是可能出现的，如果一周打鼾不超过3晚，且不伴随原文表2中的症状和体征，则不必过于担心。 原文表2 OSAS的症状和体征 病史 经常打鼾（≥3晚/周） 睡眠中用力呼吸 呼吸暂停 遗尿（特别是继发性遗尿） 睡眠时采取坐位或者颈部过伸的体位 紫绀 醒来后头痛 日间瞌睡 注意力缺陷、多动障碍（ADHD） 学习困难 体格检查 体重过轻或超重 扁桃体肥大 腺样体面容 小下颌或下颌后缩 高腭弓 生长发育落后 高血压 ? 指南要点2A：多导睡眠监测 如果儿童经常打鼾且伴有原文表2 中的任何症状和体征，则应该对儿童进行多导睡眠监测，或者把儿童转诊到睡眠医学或耳鼻喉科专业医生处做进一步的评估。 指南要点2B：多导睡眠监测的替代方法 如果没有条件做标准多导睡眠监测，医生应该进行其他检查，如夜间视频记录、夜间血氧饱和度监测、白天小睡时的多导睡眠监测或者便携式的睡眠监测。如果该儿童被高度怀疑患有OSAS而替代检查方法未能明确诊断OSAS，则需要进行标准多导睡眠监测。 指南要点3：腺样体、扁桃体切除术 如果患儿确诊患有OSAS，临床检查有腺样体、扁桃体肥大，且没有外科手术禁忌证，医生应建议患儿行腺样体、扁桃体切除术作为一线治疗。如果患儿有OSAS但没有腺样体、扁桃体肥大，应考虑其他治疗。在肥胖且伴有不同程度腺样体、扁桃体肥大的患儿，应根据患儿具体情况决定是否手术。 指南要点4：高风险患儿的腺样体、扁桃体切除术 对于具有高风险的OSAS患儿，医生应该将其收入院，并在术后进行监护。 OSAS患儿可能会在手术后立刻出现呼吸系统并发症，如OSAS加重、肺水肿等，曾有严重OSAS死于手术后呼吸系统并发症的报道。原文表5列出了可能出现手术后并发症的危险因素。高风险OSAS患儿的手术应在具备治疗复杂儿科病人的医疗机构进行。高风险患儿手术后，应密切监护。如果患儿手术当日有急性呼吸道感染表现，如发热、咳嗽、喘息，则术后并发症的风险增加，应该改期手术或者在术后密切监护。 原文表5 OSAS儿童腺样体、扁桃体切除术后出现呼吸系统并发症的危险因素 年龄小于3岁 多导睡眠监测显示为重症OSAS OSAS同时伴有心血管并发症 生长发育落后 肥胖 颅面畸形 神经肌肉病 手术时有呼吸道感染 指南