美国最新临床医问答—老年关节炎和肌骨骼疼痛.doc

第九节 老年关节炎和肌骨骼疼痛 1.有骨关节炎的老年关节发生哪些改变？ 衰老是形成骨关节炎的危险因素之一。衰老关节与受骨关节炎的关节间存在着生物化学上的差异。对正常关节而言，软骨中水分占70%，并通过软骨细胞、蛋白多糖、II型和IX型胶原之间的相互作用而维持。在衰老的关节中，这些蛋白多糖成分发生改变，软骨水分降低。在受骨关节影响的关节中，突出特点为软骨减少，软骨的水分增加，来自于软骨细胞或滑液的炎症介质使蛋白多糖及胶原降解，从而使蛋白多糖成分和合成减少。 2.老年人关节炎状况的流行情况是怎样的？ 关节炎和肌骨骼病是老年人中最流行的慢性疾病，也是工作年龄成人中重要的公共健康问题。随着人口的老龄化，关节炎的发病及其对功能的负面影响，也将上升。据Hughes的一项研究，在一组年龄逾60岁的老年人样本中，诊断最常见的肌骨胳病变是骨关节炎（占83%）、陈旧性骨折（占32%）、及软组织风湿病（占13%）。关节损伤最常见于上下脊柱（92%）、手（58%）、足（55%）、膝（35%）和髋（20%）。关节损伤、疼痛、精神状态对预测将来的残疾都有影响。 3.疼痛的影响是什么？ 疼痛和运动受限能通过影响日常生活活动（ADLs）的执行而限制老年患者的自理能力。上肢损伤在男性中较明显，并与不能执行日常生活活动显著相关，而下肢损伤在女性中更普遍，并于日常生活工具的使用受损显著相关。在超过80岁的人群中，男女两性上下肢损害的发病率均升高。 国家健康调查揭示，社会上有关节炎的老年人中，70%有1种以上的躯体活动受限，约2/3有5种以上的日常生活活动受损。对老龄人群的纵向研究资料表明，与风湿病相关的残疾程度随时间推移而加重，这些损害被发现是预后不良后果的极其重要的危险因素。与那些无运动受限的老年人相比，有1种以上日常生活活动受损的老人死亡的可能性为前者的2.5倍，死于疗养院的可能性为前者的5倍。在疗养院，因肌骨骼病变引起的疼痛相当普遍，常限制患者的行为能力。 对肌骨骼不变的早期诊断及提供适宜的治疗可提高老年人完成日常工作的能力及改善其生活质量。然而，由于伴发病的影响及认知功能受损，老年人肌骨骼病变的症状可能不如年轻人明显。在损伤或残疾不显著时，功能的下降可能不易被患者本人、家庭成员和治疗小组成员的察觉。 4.老年人肌骨骼症状的病因有哪些？ 关节疼痛、运动受限、肿胀及晨僵是各种关节炎的共同特征。全面的病史、系统回顾和体格检查将有助于鉴别各种老年风湿病，如那些有关节炎或软组织受累（如骨关节炎、结晶关节病、关节周炎、腱炎、滑囊炎及陷夹神经病（entrapment neurophaththies））的状况，与那些也可能有系统表现的状况（如感染性关节炎、风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎、老年发作性类风湿性关节炎、结缔组织病）之间的鉴别。恰当的放射照片及实验室检查，包括滑液分析，有助于早期、准确地确立诊断。 5.慢性关节炎最常见的形式是什么？ 年龄逾55岁的患者中最常见的及最易致残的风湿病为骨关节炎，放射照片的改变常先于症状发生，并直到病情明显进展及发生软骨损害时方与症状较好地相符。约30%~50%的老年患者有关节痛、僵硬及运动受限症状。研究显示12%的老年患者因骨关节炎所致的疼痛和运动受限不能完成日常生活活动，这些人中约半数最后死于卧床及轮椅上。残疾的影响因素包括其他伴发病的严重性、心肺状况、视力或听力受损、肾病、活动能力、社会支持、受教育程度、收入及获得社会和疗养院关怀服务的可能性。 6.描述作为骨关节特征的常见症状及检查所见 骨关节炎常累及的关节包括重量支撑区，如腰椎、髋关节、膝关节。手（特别是第一掌指关节）、颈椎及足（主要是第一跖趾关节）亦常被累及。当出现晨僵时，典型者持续10~30分钟。活动停止一段时间后常出现关节僵直，而疼痛却随活动加重、随休息改善。肌骨骼检查可揭示肿胀、畸形、骨质增生（分别指的是累及远端和近端手指节间关节的赫伯登结节和布夏尔结节），亦可见到捻发音、运动受限和滑液渗出。而肌痉挛、腱挛缩及关节囊挛缩的出现取决于受累部位。 颈痛和腰痛可能由骨突关节关节炎、骨赘形成、周围组织受压、肌痉挛等所造成。根症状是神经根受压所致，当椎间盘退化形成小面关节及黄韧带肥大，使椎管变窄造成脊髓受压时，则形成颈椎和腰椎狭窄。椎骨前赘亦可造成脊髓受压，或者可形成局限性的疼痛、肢体虚弱、共济失调步态、或异常神经学表现。假跛行是腰椎狭窄的一个典型特征，并被描述为随行走而发生的臀部或大腿疼痛，可因休息或腰部俯屈而减轻。髋部的疼痛感觉通常位于腹股沟或大腿中内侧，不过它亦可放射至膝或臀部并可能被误诊为腰椎狭窄。 骨关节炎所致的疼痛可由任何受累的关节或组织所造成，来自软骨下骨的局部缺血及血管受压、滑膜炎症、关节囊扩张、韧带及粘液囊发炎、软骨破坏、神经终端释放酶及炎症介质、滑液体积增加、肌