肠易激综合征的理生理学与诊治进展.doc

肠易激综合征的病理生理学与诊治进展 作者：尚军，杨云生????作者单位：解放军第15医院 消化内科，新疆 乌苏 833000；解放军总医院 消化内科，北京 100853? 许多证据表明，符合罗马诊断标准IBS的患者往往存在胃肠道器质性病变。肠道感染、5羟色胺(5HT)异常、肠道细菌过度生长、神经中枢失调等导致IBS的证据不断被发现。但目前仅对感染后IBS的发病机制研究较为透彻。遗传因素也可能与IBS的发病有关。IBS的诊断仍基于腹部不适或疼痛伴排便紊乱并排除报警症状。治疗方法很大程度上仍基于症状表现而非针对发病机制，一些新的治疗方法正在尝试中。 ? 肠易激综合征；病理生理学；感染；诊断；治疗 (IBS)表现为无法解释的腹部不适或疼痛，伴排便紊乱[1]。传统观点认为IBS是由于脑肠轴对胃肠道的作用失调所致，属于功能性胃肠病(FGID)。此处的“功能性”指胃肠道症状长期或反复发作，但不能以结构或生化方面的异常加以解释[2]，IBS的诊断应排除器质性疾病。但目前此观点已受到质疑。近年多项研究表明IBS患者，至少是部分IBS患者存在器质性病变，而且这些病变能轻易得到验证[3]。本文综述了近年IBS的病理生理学以及诊治方面的研究进展，以期能对IBS的诊断和治疗提供帮助。 1? 定义和流行病学????????　　lBS的定义不断被发展、完善，很大程度上归功于专家的意见和对IBS特征性症状的研究。IBS的腹痛或不适能为排便所缓解，发病开始即伴有排便频率的改变(增加或减少)或粪便性状的改变(松软便或硬便)[见IBS的罗马Ⅲ诊断标准[1]（反复发作的腹痛或不适，近3个月内每月至少出现3 d，并符合以下两点或两点以上：（1）排便后改善；（2）发病伴排便频率改变；（3）发病伴粪便性状（外观）改变）]。如无消化道出血、体重减轻、发热、贫血或腹部包块等报警症状出现，则支持IBS的诊断[4]。许多疾病可与IBS共存，包括胃食管反流病(GERD)、泌尿生殖症候群、纤维肌痛、头痛、背痛、心理症状等，因此IBS可出现多种不同亚型并易在最初就诊时被误诊[2]。根据突出的临床表现，IBS可分为腹泻为主型IBS(IBSD)和便秘为主型IBS(IBSC)，以及便秘与腹泻共存的混合型IBS(IBSM)[2～3，5]。????????　　IBS是一种非常常见的疾病。在西方发达国家，如美国和澳大利亚，普通人群中约10%符合罗马标准IBS的诊断，虽然很多人从未因此而就诊[2～3，6]。IBS与许多其他胃肠道症状重叠，包括慢性便秘和消化不良，表明这些疾病之间可能有本质上的联系，也可能存在共同的发病机制，但表现为不同的功能紊乱[7]。西方国家中女性IBS患者症状较突出，亚洲则未发现类似现象[8]。一种观点认为，现有的IBS罗马诊断标准可能不适用于亚洲人群，但饮食结构的变化和感染危险因素的增加无疑会增加IBS的患病率[8]。 2? 病理生理学??????　　传统观点认为IBS的病理生理改变主要为内脏高敏感性导致腹部不适或疼痛，以及胃肠动力障碍导致腹泻或便秘。但胃肠动力障碍并不能很好地解释便秘与腹泻混合或交替出现的IBS。一些研究表明心理因素在IBS发病中的作用更为重要，胃肠动力障碍并非IBS最重要的发病机制。然而，也非所有IBS患者都有显著的心理症状[2～3]。??? 　　2．1? 感染后和炎症性IBS? 现有证据表明，1/4的IBS出现于细菌性胃肠炎后[3]。西班牙一项队列研究[9]显示，沙门菌感染后，发生IBS的相对危险性增加8倍。临床症状不明显的胃肠炎为何常会发展为IBS，这一问题亟待探讨。????????　　部分IBS患者存在炎性肠疾病，但炎性肠疾病在IBS患者中的确切患病率不清[3]。已有资料证明，应用定量检测方法可发现，感染后IBS和非感染后IBS患者黏膜固有层T细胞较对照组增加，非感染后IBS患者肥大细胞增加。如根据传统组织学标准，则这些活检组织均属正常[10]。因此，过去可能忽略了炎性肠疾病与IBS的关系。IBS患者不仅结肠活检组织可见炎性改变，其周围细胞因子也有相应变化。O’mahony等[11]观察到IBS患者肠黏膜白细胞介素(IL)10/IL12比例异常，表明具促炎作用的Ⅰ型辅助性T细胞(Th1细胞)处于活动状态。基于上述证据，将IBS定义为功能性疾病并不恰当。??? 　　2．2? 5羟色胺(5HT)异常? 5HT大量存在于肠嗜铬细胞中，主要作用为引起肠蠕动反射和传导感觉[12]。研究[13]表明IBS患者的5HT代谢存在异常，IBSC患者血浆5HT水平降低，IBSD患者5HT水平增高。Coates等[14]研究了IBS组、溃疡性结肠炎组和正常对照组的直肠活检标本，结果显示IBS组和溃疡性结肠炎组5HT信号系统均