口腔科病种临床(6个).doc

口腔科病种临床路径（6个） 卫生部112个病种临床路径之口腔科 舌癌临床路径必要时行曲面断层、CT、检查 二、舌癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为舌癌（）行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 活检（即入院前未行活检者） 根据体检、活检病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科级或级护理常规 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、、 胸片、心电图 肺功能、超声心动（视情况而定）必要时行曲面断层、CT、检查 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 牙齿洁治 术前医嘱： 明日◎局麻+监测◎局麻+强化◎全麻下行◎舌癌扩大切除术◎舌癌扩大切除＋颈淋巴清扫术◎舌癌扩大切除术＋颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切除术 口腔清洁 术前小时禁食水 术前30分肌注抗菌药物 术前插胃管 其他特殊医嘱 长期医嘱：术后小时流食保留胃管、禁食水日间断胃肠减压 保留颈部负压引流管 临时医嘱： 心电监护、吸氧 青霉素其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血口腔清洁 患禁水 药敏试验 更衣插胃管给药观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规、电解质等 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 更换颈伤口敷料，观察伤口愈合情况 根据引流情况决定是否拔除引流管 根据患者进食情况调整补液量 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 根据伤口愈合情况，逐步拆除缝线（外伤口57天，内伤口10天） 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后放疗等 重 点 医 嘱 长期医嘱： ◎级◎级护理 ◎流食◎鼻饲流食 雾化吸入 口腔冲洗 青霉素临时医嘱： 止痛 （情况） 长期医嘱： ◎级◎级护理 ◎流食◎鼻饲流食 抗菌药物临时医嘱： 换药 拔除负压引流管（引流量30ml/24h） 出院医嘱： 拆线 出院（带药） 主要 护理 工作 观察观察出血 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔食 观察 心理与生活护理 指导功能锻炼 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名 唇裂临床路径适用对象：第一诊断为唇裂（ICD：Q36）行唇裂修复术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱外科级护理 饮食：普食半流食流食其他 临时医嘱血尿便常规检查、血型、凝血功能 、染 心电图（） 正位胸片超声心动（先心病患儿） 临时医嘱拟明日全麻下行唇裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁