药品经营(零售许可申请表.doc

附件一： 药品经营（零售）许可申请表 申请日期： 年 月 日  申请人 邮政编码 拟办企业 名称 隶属 单位 拟办企业 注册地址 经济性质 拟办企业 仓库地址 经营方式 拟经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 乙类非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□。 拟办企业 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业 负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业 质量负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业质量 管理部门负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电话 传真 人员情况 职工 总数 姓名 职称及学历 身份证号码 质量管理员 验收人员 养护人员 药学技术人员 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 身份证号码 营业场所面积（平方米） 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 注：此表一式一份 附件二： 申报材料真实性的自我保证声明 青岛市食品药品监督管理局： 我申请开办 提交以下资料： 1、 2、 3、 4、 ︰ ︰ 我单位郑重声明，以上资料真实、合法，如有不实，我单位愿意承担一切法律责任。 法定代表人 （或负责人）： 公章或手印 年 月 日 附件三： 企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表 姓 名 性别 近期1寸 免冠照片 出生年月 学历/专业 身份证号码 联系电话 户口所在地 住 址 何时何地取得何种专业职称 工作简历 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份；4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。 申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日 附件四： 有无《药品管理法》第76条、第83条 规定情形的说明文件 姓名 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明文件 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 注：1、此表由当事人填写； 2、此表一式一份。 申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日 附件五： 药学技术人员登记表 姓 名 性别 近期1寸 免冠照片 出生年月 学历/专业 身份证号码 联系电话 户口所在地 住 址 何时何地取得何种专业职称 工作简历 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 注：1、此表由当事人填写； 2、此表不足另加附页； 3、此表一式一份。 申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日 附件六： 青岛市食品药品监督管理局 申请药品经营许可补正材料通知书 编号：青食药监市200X000号 ： 根据国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》及《青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定》的要求，你（单位）提交的开办零售药店（或连锁门店）申报材料不齐全（不符合规定形式），须在 年 月 日前补充以下资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。 1、 2、 3、 ┉┉┉ 经办人： 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 申请人： 年 月 日 注：此通知书