西医内科门诊病书写范文.doc

西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科 2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病（Ⅰ级，高危） （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:***** 徐浦中医院 内科 2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 60# 3# tid （3）继续服用慢心律片， 1# tid （4）注意休息，随诊。 签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同） 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ???上感2? 主诉??咽痛伴吞咽痛3天。? 现病史??患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。? 体检???一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ? 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，