贵州省山区希望程基金-幸福校园计划项目申请书.doc

附件2： 档案编号： 省别 贵州省山区希望工程基金-幸福校园计划 申请书 □ 乡（镇）中心小学 （□新建 □改建） □ 乡（镇）村级完全小学 （□新建 □改建） 学校名称 县（市）人民政府（盖章） 年 月 日 填 表 说 明 一、项目的申请人为县级人民政府。 二、申请贵州省山区希望工程基金资助项目须填写此表。 三、本表一式三份，报省级青少年发展基金会一份，各市（州）希望工程办公室一份，县（市、区）希望工程办公室一份。此表可复制。 贵州省青少年发展基金会制 申请人承诺 1、为贵州省山区希望工程基金项目建设配套除贵州青基会资助款以外的全部建校资金。 2、贵州省山区希望工程基金项目建成后可以按照贵州青基会或捐方要求对贵州省山区希望工程基金项目予以命名。 3、按国家有关要求对贵州省山区希望工程基金项目进行规划、设计、建设，对建成的贵州省山区希望工程基金项目进行审计、质检，并提供符合政府相关要求的审计报告和质检报告。 4、申请贵州省山区希望工程基金项目属于教育布局调整后保留贵州省山区希望工程基金，至少10年内不会撤除。 5、严格执行贵州青基会制定的《贵州希望工程援建管理办法》。 一、现小学情况 1、基本情况 学校名称 建校时间 年 月 通讯地址 省（区、市） 县 乡（镇） 村 邮政编码 学校联系电话（区号） （电话） 校长姓名 联系电话（区号） （电话） 手 机 2、建筑设施 占地面积 平方米 总建筑面积 平方米 学生宿舍：总建筑面积 平方米，其中： □楼房 年建造，属 级危房， 平方米 □平房 年建造，属 级危房， 平方米 学生食堂： 年建造， 属 级危房， 平方米 有何设施 卫生室： 年建造，属 级危房, 平方米 有何设施 洗浴室： 年建造，属 级危房, 平方米 有何设施 免费午餐计划：是 □ 否□，开展时间 月。 3、师生规模 学校共计 个年级 个班（不含学前班及幼儿班等） 现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 人 学生来源覆盖范围：覆盖行政村 个，覆盖面积 平方公里 受希望工程资助学生数 人 教职工人数 人，其中：公办教师 人，代课教师 人 住校教师人数 人 住校学生人数 人 4、学校所在地区情况 预计未来五年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名 预计未来五年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名 如较现时有增减，请说明原因： 贵州省山区希望工程基金所在地现时农民年人均收入为： 县（市）：人民币 元 乡（镇）：人民币 元 村：人民币 元 二、现贵州省山区希望工