鉴别几种假性卒常见病.doc

鉴别几种假性卒中常见病 作者：大连市第三人民医院神经内科 张静波 郝文莉 来源：中国医学论坛报 日期：2013-08-12 ? 　　对于脑卒中患者而言，早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。对于一些假性卒中者，就需要医生通过问诊、查体、影像学及实验室检查等手段仔细鉴别，以免造成误诊、漏诊。癫痫后Todds瘫痪、线粒体脑肌病、镇静药中毒这3类疾病的患者可有类似脑卒中的症状，究竟该如何鉴别诊断呢？ 　　癫痫后Todds瘫痪 　　病例介绍 　　主诉?患者男性，67岁，突发四肢抽搐伴意识不清1小时。 　　现病史?患者于发病当日13：00左右上楼梯时突发抽搐。家属述：患者头转向右侧，双眼向右注视，四肢强直，意识丧失，伴有尿失禁，无舌咬伤，情急之中未注意瞳孔及面色改变。急送我院门诊，约13：45左右患者抽搐停止，逐渐意识转清。发病以来低热，且呕吐1次，呕吐物为胃内容物，为喷射状，量约200?ml。醒后发现右侧偏瘫较前加重，否认头痛，病后未进食及饮水。 　　既往史?高血压病史10年，高达160/110?mmHg。2007年，发生脑卒中后遗留右侧轻偏瘫，拄拐可行走。2008年、2009年、2010年各发生抽搐1次，表现与本次类似，持续时间约3分钟，无尿失禁。未规律服用抗癫痫药。 　　查体?血压160/101mmHg，神清，淡漠（急诊应用镇静药），查体基本合作。双眼向右凝视，双瞳孔等大同圆，直径为3.0?mm，对光反射略迟钝，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力Ⅴ级,右下肢肌力Ⅲ级，左上、下肢肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（＋），尿失禁。 　　辅助检查?葡萄糖（GLU）6.88?mmol/L，总胆固醇（TC）4.58?mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.33?mmol/L。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为2分（脑出血后遗留）＋3分（癫痫后）。入院当日，扩散加权成像（DWI）示，左半球广泛高信号（图1、图2）。 　　治疗?经抗癫痫治疗，抽搐未再发作，凝视麻痹消失，右下肢肌力Ⅳ级，两周后出院。 　　癫痫后Todds瘫痪是癫痫后遗留的一些运动神经功能缺失，症状可持续数分钟或数天的一组综合征。该病在临床常见，易被误诊为短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。尤其是对于存在脑血管病危险因素或脑卒中病史患者发生癫痫时，医生很难在短时间内将两类疾病鉴别诊断。 　　在没有磁共振检查（MRI）的年代，医生只能等待24小时后才能确诊。而此时，患者已丧失了治疗的最佳时机。随着影像学的发展，脑梗死在急性期就可以确诊了。通过MRI-DWI的高信号，医生就可以确诊患者是否存在脑梗死。 　　这例患者DWI也表现为高信号，更增加了诊断难度，故须仔细分析。其一，虽然此患者DWI表现为高信号，但并未按血管支配分布，而是弥漫在整个左侧大脑半球，影像学表现不符合脑血管解剖学分布。其二，未对患者按脑梗死进行治疗，24小时内其体征未加重，并逐渐缓解，且24小时后复查DWI高信号大部分消失（图3、图4），可确诊该患者为癫痫后Todds瘫痪。 　　这例患者也提示，细胞毒性水肿见于多种情况，尤其是癫痫后Todds瘫痪的影像改变。医生须认真鉴别，必要时须行脑血管及灌注检查。 　　线粒体脑肌病 　　病例介绍 　　患者男性，36岁，头痛、癫痫、右侧偏瘫、感觉障碍伴失语1个月。否认脑血管病史。基因检测阳性。（本病例摘自《中华神经科杂志》2010年11月第43卷第11期）线粒体结构及功能异常可导致多系统损害,其中以脑和肌肉受累最为多见。若肌肉受累同时累及中枢神经系统则称为线粒体脑肌病（MELAS）。 　　MELAS是伴乳酸中毒和卒中样发作的一组综合征。该病为母系遗传，患者在10岁前发育正常，10~40岁发病。首发症状为运动不耐受、卒中样发作（如偏轻瘫、失语、皮层盲或聋）并伴抽搐、阵发性头痛、智能低下、痴呆、发育异常、听力或视力下降、乳酸血症。 　　MELAS常有卒中样发作表现，故须与卒中相鉴别，可结合多种检查以明确诊断。 　　MRI?病灶主要累及皮质和皮质下，不符合血管分布。患者在急性期脑回肿胀，DWI有高信号，表观弥散系数（ADC）值升高。 　　磁共振波谱（MRS）?病灶区和脑脊液可见高乳酸峰，这种代谢异常通常早于形态学改变。 　　单光子发射计算机体层扫描（SPECT）、正电子发射型计算机断层显像（PET）?这两种方法也可在MRI出现形态学异常之前发现病变部位代谢异常，即局部皮质出现代谢减低区。 　　肌肉活检?典型改变为出现破碎红纤维（RRF）或肌纤维显著深染（RBF），血管琥珀酸脱氢酶反应增强及细胞色素C氧化酶缺失。 　　基因检测?患者存在亮氨酸转运核糖核酸的A3243G点突变。 　　血和脑脊液检查?乳酸升高，可间接反映线粒体呼吸链氧化酶功能异常。 　　镇静药中毒 　　镇静药