门诊特定项目和诊慢性病政策问答.doc

门诊特定项目和门诊慢性病政策问答 时间:2011年07月02日来源:本站原创 作者:admin 点击: 639次 ??? （一）政策待遇??? 一、门诊特定项目的含义是什么？范围有哪些？??? 答：根据我市医保文件规定，符合住院条件，可在门诊治疗且费??? 用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。??? 范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；??? 恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；??? 重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）??? 及相关辅助检查和对症治疗。??? 二、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？??? 1、参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，??? 按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。??? 其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤非放疗化疗以及重症精神病的医疗费用，??? 一个统筹年度内单病种统筹基金最高补助限额分别为10000元、4000元和4000元。???? 2、同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，??? 在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。???? 3、门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；??? 同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。??? 三、我市医保规定享受门诊医疗费用补助的门诊慢性病病种有多少种？分为几类？??? 答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，??? 在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。??? 具体如下：??? 一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；??? 3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；??? 6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；??? 二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；??? 9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；??? 10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；??? 13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；??? 16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；??? 19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；??? 23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；??? 27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；??? 三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；??? 28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；??? 31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；??? 32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。??? 四、通过门慢鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？??? 对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准：??? 在职参保人员1000元、退休参保人员650元、??? 建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。??? 一年内的门诊医疗费用在起付标准以内的不予补助，??? 超出起付标准的按下表对应比例补助及最高补助限额实时补助。 ? ??? （1）同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员，??? 在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，??? 按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。??? 按这一规定患两种及以上疾病共有下列6种情况： ? ??? 例一：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和慢性活动性肝炎（一类慢性病）两种疾病通过鉴定，??? 则一年之内的最高补助上限为2500+2500×60%=4000元。??? 例二：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和支气管哮喘（二类慢性病）两种疾病通过鉴定，??? 则一年之内的最高补助上限为2500+2000×60%=3700元。???? 例三：一参保职工，有支气管哮喘（二类慢性病）和骨关节炎（三类门诊慢性病）两种疾病通过鉴定，??? 则一年之内的最高补助上限为2000+1500×60%=2900元。??? （2）在定点零售药店购药，补助比例参照一级医院执行。??? 五、通过鉴定后，什么时候可以享受门特、门慢待遇？??? 答：按《关于印发徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法的通知》