第四章正常分娩期产妇的护理详细分析.docVIP

第四章 正常分娩期产妇的护理 学习目标 1.知识目标：掌握影响分娩的四因素、临产的诊断及产程的分期、分娩各期产妇的护理 2.知识目标：熟悉枕先露的分娩机制、临产先兆 3.知识目标：了解分娩镇痛护理及水中分娩 4.技能目标：能独立进行外阴清洁消毒、新生儿护理及分娩期的健康指导，能协助接生 5.素质目标：养成良好的职业习惯，有爱心、同情心，服务周到体贴 妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37周间的分娩称早产；妊娠满37周至不满42周间的分娩称足月产；妊娠满42周及以后的分娩称过期产。 影响分娩的因素 影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素，这四个因素均正常且相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出为正常分娩。 产力 将胎儿及其附属物由子宫逼出的力量称产力。包括子宫收缩力（主力）及腹肌、膈肌、肛提肌收缩力（辅力）。 1.子宫收缩力 简称宫缩，是临产后的主要力量，不受产妇个人意志控制，贯穿于分娩全过程。正常宫缩具有以下特点： （1）节律性：子宫每次收缩由弱到强（进行期），达高峰维持一定时间（极期）后又逐渐减弱（退行期），最后消失进入间歇期（图4-1），而后又开始出现下一次宫缩，如此反复交替，直至分娩结束，故临床上也称为阵缩。临产开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇时间约5～6分钟。随着产程进展，子宫收缩力逐渐增强，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，在宫口开全后，宫缩持续时间可达1分钟或以长，间歇时间缩短至1～2分钟。 图4-1 子宫收缩的节律性 （2）对称性和极性：正常宫缩从两侧子宫角部同时发起，先向宫底部集中，再向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫，称为子宫收缩的对称性（图4-2）。宫缩在子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，称为子宫收缩的极性。 图4-2 子宫收缩的对称性 （3）缩复作用：宫缩时子宫肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度，称为缩复作用。缩复作用使宫腔上部容积越来越小，迫使胎先露不断下降、宫颈管逐渐缩短直至消失。 2.腹肌、膈肌、肛提肌收缩力 运用于第二、三产程，是胎儿娩出的重要辅力。宫口开全后，宫缩推动胎先露下降至阴道，压迫盆底软组织及直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气用力，使腹肌和膈肌有力的收缩，腹压增高，协助胎儿、胎盘娩出。肛提肌的收缩，有助于胎先露内旋转和仰伸的完成。 产道 是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道。 1.骨产道 见第一章 女性生殖系统解剖。 2.软产道 是由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织所构成的一弯曲通道。 （1）子宫下段的形成：子宫下段是由非妊娠时约1cm.的子宫峡部形成。妊娠12周后子宫峡部逐渐扩张成为宫腔的一部分，妊娠末期逐渐拉长形成子宫下段。尤其在临产后规律宫缩使子宫下段进一步拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，使子宫上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，在上下段交界处形成一明显环状隆起，称生理性缩复环（图4-3）。此环在产妇的腹壁上并不显见。 图4-3 子宫下段形成及宫口扩张 （2）子宫颈的变化：临产前宫颈管长约2～3cm，临产后由于宫缩牵拉宫颈内口的肌纤维、宫内压的升高、前羊膜囊的楔状支撑、胎先露下降，使宫颈管逐渐变短最后消失而展平。随宫缩的变强，胎先露压迫宫颈口，使其被迫逐渐扩张，直至宫口开全（10cm），方能通过足月胎儿头。初产妇子宫颈管先消失宫颈口后扩张；经产妇子宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行（图4-4）。 图4-4 子宫颈管消失与宫口扩张步骤 3.阴道、盆底与会阴的变化 子宫颈口开全后胎先露已下降至阴道，阴道黏膜皱襞展平被迫扩张，胎先露继续下降压迫盆底软组织，软产道被胎先露扩张形成一个向前弯曲的长筒，前壁短后壁长（图4-5）。盆底肌被胎先露压迫，向下及两侧扩展。会阴体变薄变长，利于胎儿通过，但极易破裂，分娩时应注意保护。当肛提肌高度扩张并向两侧伸展时，肛门亦随之明显扩张。 图4-5 软产道在临产后的变化 胎儿 胎儿能否顺利娩出，除了产力、产道因素外，还取决于胎儿的大小、胎位及有无畸形。胎儿发育过大或胎头径线较大或颅骨较硬，胎头不易变形，即使骨盆正常，也可引起相对头盆不称，而导致难产。 足月胎头 是胎体最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎头是由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块组成。骨与骨间有缝隙称为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界间隙较大称为囟门，大囟门位于胎头前方，呈菱形，由2块顶骨和2块额骨汇合形成；小囟门位于胎头后方，呈三角形，由2块顶骨和1块枕骨汇合形成（图4-6）。在分娩过程中，颅缝轻度重叠囟门缩小，胎头体积缩