高血压的关键技与诊治流程.doc

高血压诊治流程与关键技术 目录： 发展历史 定义 血压沿革 高血压分级 危险因素和代谢综合症 更加基础的定义 高血压病人的评估 血压测量 实验室和其他测试 治疗方法 生活方式改变 药物治疗 JNC 7算法 强适应症 1级高血压治疗 2级高血压治疗 联合药物应用的发展 复杂联合药物应用 是否有理由支持特定的降压药物 钙离子拮抗剂 ACE阻滞剂 血管紧张素保险精算师保险精算缬沙坦From GILE TD,Berk BC,Black HR, et al.on behalf of the Hypertension Wrting Group.Expanding the definition and classification of hypertension.J Clin Hypertension 2005;7:505-512,with permission. 临床上非常有力的证据支持了此种观点。高血压病人根据他们的不同表型进行区分，比如依据肾素水平测量，年龄，体重，或者器官的结构功能改变（如左心室、小动脉和大动脉的硬化水平）（20），从应用的角度来讲，这种定义没有提供一种简化的实践指南。另一方面，这种初步的工作提供了介入高血压治疗的不同复杂阶段的步骤，如果能够精确描述，将会提供不同的最佳治疗的策略。 高血压病人的评估 尽管评估和诊断一个人可能患有高血压病相对简单，但对患者来说却有终生的意义。一般来说，血压升高对于诊断高血压是足够的，但是下面的影响也应该考虑到：患者由于花费成本和不方便没有定期进行随访、改变生活方式和服药，同时患者担心带一个终生诊断的标签。给病人解释高血压病时，医生必须说明如果高血压病没有得到很好的控制，会导致心血管事件、卒中和其他严重的后果。对于许多病人来说，这种严重的事件将会人后在他们的生命中第一次出现。对病人的鼓励是非常重要的，应向患者说明高血压的诊断不会影响到长期的预后，尽管患者承诺会密切关注自己的健康。因为出版的指南对全面评估高血压患者提供了详尽的信息，此处只做一些简要说明。 血压测量 高血压的诊断必须在2到3次随即测量中确认才能成立，最好间隔一些天。正确测量的技巧在指南中有叙述（14）。一些专家支持对于白大衣高血压（患者在医疗机构中血压升高，但是在其他时间正常）的患者进行动态血压监测，此观点值得怀疑。动态血压监测是一个非常有用的测试，但是如果医疗机构能够对血压升高提供刺激诱因，特别是患者存在其他危险因素或者心肾改变的证据，也不一定需要用动态血压监测来确诊高血压。家庭自测血压非常有意义，但是需注意一般家庭自测血压通常会低于办公室测量，因为此时测量的血压通常是在患者血压相对低时得出的结果。需注意，我们对于高血压病预后的知识是建立在目前已有的临床监测手段上的。 实验室和其他检测 因为高血压经常和其他危险因素相关，实验室检测比如血脂、血糖、电解质、肝肾功能等是应该的。应该测量空腹值，因为它可以帮助诊断糖尿病，并且计算脂质代谢情况。因为是一个重要的预后因素，微量蛋白尿应该筛查，心电图（或超声心动图）也应该用来采用评价左室肥大或其他心脏问题。所有的检测都是相关的，因为它们对于如何选择降压药物提供了很好的提示。更详尽的推荐可以查看出版的指南（14，17）。 治疗步骤 在确定高血压存在后，必须做出决定怎样开始治疗。尽管大多数病人需要降压药物治疗，有证据表明，非药物治疗方案（有时成为生活方式改变）也是有效的。对于希望改变生活方式来控制血压的一级高血压患者（140/90mmHg到159、99mmHg之间），可以采用3个月甚至6个月的非药物治疗方案，尽管JNC7指南偏向于更短的时间。通过改变生活方式后，根据血压是否得到有效控制，决定是否进行药物干预。2级高血压患者需立即进行药物治疗。 另一种可选的方案是同时开始药物治疗和改变生活方式，承诺病人如果生活方式改变后能够使得血压控制良好，药物治疗可以减量甚至中断。这种方案比单独改变生活方式更加积极。毕竟，如果生活方式改变不能控制好血压，开始药物治疗可以解释为对病人没有严格遵守生活方式的一种惩罚。不管应用那种方案，合适的饮食和其他措施应该贯穿于高血压治疗的全过程。 生活方式改变 表25-3总结了一些主要的针对高血压病的生活方式内容。这些内容在其他地方也被引用过（14）。可能最引人注意的结果是那些超重的病人血压下降后同时也成功地减肥了。很有意思的是体重相对少的减轻后血压经常会下降，提示代谢和神经内分泌系统参与了肥胖症患者高血压的发病过程，热量摄取减少后几乎立即反应到血压的下降。超重和肥胖症的预后和控制讲单独论述（21）。 同样也应关注DASH饮食。这个方案包括增加蔬菜和水果的摄入，减少脂肪摄入。这种饮食可有效降低血压，尤其在非洲裔病人更为显著，但在家庭中却