癌症并中性粒细胞减少病人的抗菌药物应用指南技巧.doc

癌症并中性粒细胞减少病人的抗菌药物应用指南中国感染控制杂志 2002年10月第1卷第1期在中性粒细胞减少病人，至少1/2的发热存在明确的或潜在性的感染，至少1/5的中性粒细胞100/mm3的病人存在菌血症。引起菌血症的细菌很多。真菌可以是使用抗菌药物治疗后二重感染的病原体，也可以造成原发感染。主要的感染部位有消化道，癌症化疗损害消化道粘膜，允许机会致病的病原体侵入。或者侵入性操作造成皮肤完整性破坏，如置入血管内装置，为病原体侵入提供侵入门户。指南[1]内容很多，现编译其主要部分，以飨读者。1. 发热与中性粒细胞减少的定义1.1 发热　中性粒细胞减少癌症病人的发热是指单次口温≥38.3℃(需排除环境因素的影响)或体温≥38.0℃且持续时间≥1小时。1.2 中性粒细胞减少　指中性粒细胞计数500/mm3，或虽然中性粒细胞1000/mm3但预计会降至500/mm3。(我国粒细胞减少诊断标准为：中性粒细胞2000/mm3为中性粒细胞减少；中性粒细胞500/mm3为中性粒细胞缺乏[2]) 。当中性粒细胞降至1000/mm3以下时，对病原体的易感性明显增加，并与中性粒细胞计数多少明显相关。中性粒细胞500/mm3的病人比中性粒细胞1000/mm3的感染危险性大得多，中性粒细胞100/mm3的病人比中性粒细胞500/mm3的感染危险性又大得多；是否发生感染除与循环中性粒细胞数量有关外，还与中性粒细胞下降持续的时间有关。中性粒细胞持续降低(如中性粒细胞500/mm3持续10天以上) 是发生感染的重要危险因素。此外，中性粒细胞的质量下降和其他的免疫缺陷可以进一步增加中性粒细胞减少病人感染的危险性。2. 初始评估病人是否有发生并发症的低度危险性、是否需要万古霉素治疗　初始评估包括完整的体格检查；全血细胞计数；检测血清肌酐、尿素氮、转氨酶；血培养(从外周静脉或从血管导管取血) 。病人有呼吸道症状或体征的门诊病人应做胸片检查(B-Ⅲ) 。在严重的中性粒细胞减少病人，特别是伴有贫血时，局部感染的症状和体征可以减少甚至缺如。细菌感染时局部硬结、红斑、脓疱等反应减轻或缺如，病人皮肤感染时无典型蜂窝组织炎表现，肺部感染时在胸片上看不到明显侵润，脑膜炎时无脑脊液白细胞增加，尿路感染无脓尿表现等。初始评估时需按系统进行检查和查询，如最常见感染部位的疼痛，包括牙周、咽部、食道下段、肺、会阴部(包括肛门) 、皮肤(包括骨髓穿刺部位、导管置入部位、指甲周围组织等) 。怀疑感染时应及时采集标本进行细菌与真菌的病原学检查。怀疑导管相关感染时按“血管内导管相关感染处理指南”处置，需采集1个或1个以上血标本进行细菌培养，定量培养细菌数≥500 CFU/mm3的病人常有较高的病死率，局部有分泌物时需做革兰染色。尤其应注意耐药细菌的检查，如MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、PRSP(耐青霉素肺炎链球菌) 、VRE (耐万古霉素肠球菌)、铜绿假单胞菌、曲菌的检查与鉴定。怀疑感染的皮肤活检或穿刺物应做细胞学、革兰染色、培养等检查。中性粒细胞减少病人感染进展很快，初始难以与非感染性发热鉴别，因此在发热开始即需经验治疗；不发热的中性粒细胞减少病人若存在感染症状体征时也应按发热处理。尽管一些医学中心报告革兰阴性杆菌在增加，但引起中性粒细胞减少病人发热的细菌以革兰阳性细菌为主，占60%～70%。革兰阳性细菌主要是耐甲氧西林菌株，仅对万古霉素、壁霉素、奎奴普丁/达福普丁或利奈唑酮敏感。最常见的细菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌；肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌；肠球菌；棒状杆菌。革兰阴性细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌最常见。此外还有厌氧菌和真菌。在选择抗菌药物时需考虑不同医院内感染细菌的差别、发生频率、药物敏感性等因素；还要考虑病人的情况如肝肾功能等，药物的不良反应。必要时监测血药浓度。3. 初始抗菌药物治疗3.1 如何决定起始治疗方案　按图1。(1)如果处于发生致死性感染的危险性较低的状态，选择口服或静脉使用抗菌药物，否则最好选择静脉应用抗菌药物(A-Ⅱ)。(2)确定是否需要万古霉素治疗，若是，选择包括万古霉素的二联或三联抗菌药物治疗。如果不需使用万古霉素，非复杂病例选择头菌素单药治疗，复杂病例或怀疑耐药菌感染时选择二联药物治疗。3.2 口服抗菌药物治疗　仅适用于处于发生严重感染的低度危险性的病人。使用环丙沙星+ 阿莫西林/ 克拉维酸。提示白细胞减少病人发生严重感染危险性较低的一些因素：中性粒细胞绝对计数≥100/mm3，单核细胞绝对计数≥100/ mm3，胸部X 线检查正常，肝肾功能接近正常，中性粒细胞减少时间小于7天，中性粒细胞可望在10天内恢复正常，无静脉导管部位相关感染，有骨髓恢复早期证据，恶性病缓解，最高体温39.0℃，无神