失职酿造的悲剧(林)中华讲师网.doc

失职酿造的悲剧 2003年4月16日17时18分，涟源市七一煤矿石坝井—160m水平老水仓扩容掘进工作面发生水害事故，造成在2322工作面作业的16人窒息死亡、1人失踪。 事故发生后，国家煤矿安全监察局、湖南省委省政府对事故抢救工作高度重视。国家局副司长李万疆亲临现场，指导抢救工作;省委书记杨正午、代省长周伯华做出重要指示，要求不惜一切代价，抢救被困职工。副省长许云昭率省安全生产监督管理局局长谢光祥、副局长严寅初、省煤炭工业局副局长张八旬等连夜赶到现场，并自始至终坚守在第一线，指导事故抢救工作。湖南煤矿安全监察局娄底办事处同时开展协助抢救和事故调查前期工作。 5月8日，湖南煤矿安全监察局依照《煤矿安全监察条例》的规定，经湖南省人民政府同意，组成了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初为组长，省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤炭局和娄底市人民政府及有关部门为成员单位的联合调查组。5月12日，事故联合调查组聘请专家对事故原因进行技术鉴定。 事故联合调查组按照尊重科学、注重事实的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防患措施，并对事故责任者提出了处理建议，确定这是一起典型的责任事故。 矿井基本情况 七一煤矿位于涟源市斗笠山镇石坝村境内，距娄底市17公里，距涟源市29公里。七一煤矿现有石坝、工农两个井，事故发生在石坝井。石坝井于1984年11月建井，1987年投产，矿井设计年生产能力9万吨。 七一煤矿属涟源市地方国有煤矿，全民所有制经济性质。生产副矿长朱永怀是石坝井安全生产目标管理责任人。该矿采矿许可证于2002年12月20日由湖南省国土资源厅核发，煤炭生产许可证于2002年12月28日由湖南省煤炭工业局核发，营业执照于2001年8月18日由涟源市工商行政管理局核发。矿长陈有余持有《矿长资格证》。 石坝井田矿井水文地质条件复杂。井田位于斗笠山矿区北部向斜收敛端,与恩口向斜相毗连，地势向北渐趋低缓，全井茅口灰岩、香泉山灰岩组成向斜外围之地表分水岭。井田内茅口灰岩为强含水层，赋存于龙潭组之下，距主采煤层一般4-8m，与煤层之间无隔水层，含水层水位较高，且岩溶裂隙十分发育。井田内北东走向及西北走向断层共7条，由于断裂存在，使茅口灰岩水迳流条件良好。矿井最大涌水量924m3/h，正常涌水量497m3/h。 七一煤矿设置了矿长、生产矿长、技术主管等管理人员，设置了生产科、安监科、机电科等管理机构。生产矿长是石坝井安全生产目标责任人，技术主管分管石坝井技术管理工作，矿设科室直接参与石坝井的安全、生产、经营活动。石坝井下设生产连队，连队配备队长、班长等安全生产管理人员。 事故经过及抢险过程 4月16日中班，采煤三队正常组织生产，15时30分，由队长周克辉在进班室召开班前会，并布置了当班的安全生产工作。值班长李佑凡对作业人员进行分工。当班19人作业，其中-100水平绞车房绞车司机1人、—100水平推车工1人、-t60水平推车工1人、一上山掘进2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、运材料6人。聂清文为当班安监员。 17时18分，正在—100水平推车的刘献平突然听到一声沉闷的响声，看到从—160水平老水仓方向冲出黄 泥和水，黄泥和水数分钟内将巷道堵住，井下停电。他一边大喊“突水了!快跑!”一边往九石门下山方向跑，跑到—100水平，碰到了绞车司机李志雄。刘献平告诉他：“快点去打电话，-160水平穿水了”。李志雄立即向矿调度室报告：“-160水平穿水了!快来救人!”然后，刘献平、李志雄、刘建国3人一起跑到十二石门下山，试图通知其他们返回九石门，遇到了前来抢救的矿、队领导，并一起参加抢救。20时30分，刘献平等3人撤出地面。 采煤三队19名作业人员和1名安监人员计20人，除刘献平、李志雄、刘建国3人安全撤出外，其余17人下落不明。 事故发生后，七一煤矿向有关领导和单位作了报告，并请求娄底市、涟源市、涟邵矿业集团矿山救护队增援。同时，成立了以矿长陈有余为首的现场抢救抢挥部，组织人员进行抢救。 20时45分，娄底市、涟源市矿山救护队先后到达七一煤矿，并于20时55分下井侦察。 23时，成立了以副省长许云昭为核心，湖南省安全生产监督管理局局长谢光祥、娄底市委市政府领导、涟源市委市政府领导参加的事故抢救指挥中心;成立了由娄底市副市长王善明任组长的事故抢救领导小组。 事故抢救指挥中心通过深入井下察看灾情、调查事故基本情况、查阅煤矿原始资料，迅速制订了抢救方案。决定同时采取掘进、排水、打钻三套抢救方案 一是由-100水平十一石门内掘进一条下山直通被困人员的所在巷道。从17日凌晨1时起，每班40人作业，工作4小时，每天六班不间断掘进。掘进巷道时遇到了巷道坡度大、断面小、掘进方向变化大，又