病历书写参考技术方案.docVIP

长期医嘱： 2012.11.3. 9:00 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 ······ 中医治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤加减 用法：100ml开水冲服，日一剂，分两次服 临时医嘱 2012.11.3 9:00 中药5剂 病程记录： 2012年11月3日10:00 主治医师查房记录 今随李向荣主治医师查房，患者诉心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，纳呆腹胀，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP110/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率56次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅查：血常规示HGB92g/l；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶未见明显异常。心电图示窦性心动过缓。胸片未见明显异常。李向荣主治医师指示：综合患者四诊资料，中医诊断为“心悸（心脾两虚）”，治以补血养心，益气安神，方用归脾汤加减，处方如下： 黄芪1袋 人参1袋 白术1袋 炙甘草1袋 熟地黄1袋 当归1袋 龙眼肉1袋 茯神1袋 远志1袋 酸枣仁1袋 木香1袋 麦芽1袋 神曲1袋 山楂1袋 鸡内金1袋 枳壳1袋 陈皮1袋 合欢皮1袋 夜交藤1袋 五味子1袋 共5剂，日一剂，开水冲服，分两次服。黄芪注射液10ml加入5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，每日一次，益气养元。取心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠，用王不留行籽压穴，每日1次，养心安神。结合患者病史、临床症状及体征、相关辅助检查结果，西医诊断考虑“（1）心律失常：窦性心动过缓（2）轻度贫血”，拟完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，予抗心律失常、护心、对症支持治疗。嘱患者保持心情愉快，进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低盐低脂饮食，注意劳逸结合，避免剧烈活动及强体力劳动。遵嘱执行。 李向荣/包敦仁/曹玲 2012年11月4日10:00 今日查房，患者诉心悸气短稍有缓解，纳少腹胀，夜寐欠安，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP106/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率58次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。今治疗暂无更改，继观。 包敦仁/曹玲 一、心悸（心律失常、心肌炎、心功能不全、神经官能症等） 辨病辨证依据：患者因感受外邪/七情过极/饮食不节/体质虚弱/药物所伤发病，以心悸为主证，属中医“心悸”的范畴。气血阴阳亏虚，心失濡养（或邪毒、痰饮、瘀血阻滞心脉，心脉不畅，）心神不宁，引起心中悸动，惊惕不安，不能自主。综上所述，本病以虚证为主（或因虚致实，虚实夹杂），总属邪毒侵心/心脾两虚/阴虚火旺/心阳不振/水饮凌心/心血瘀阻/痰浊阻滞/心虚胆怯之心悸。 中医鉴别诊断： 心悸与奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 辨证论治： （1）邪毒侵心：心悸气短，胸闷胸痛，发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力，咽喉肿痛，咳嗽，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数或细数或结代。治以辛凉解表，清热解毒。方用银翘散加减：金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、淡竹叶、芦根。 （2）心脾两虚：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减：当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香。 （3）阴虚火旺：心悸少寐，眩晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔少或无，脉细数或结代。治以滋阴清火，养心安神。阴虚火不甚旺用天王补心丹加减：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗；阴虚心火亢盛用朱砂安神丸加减：朱砂、当归、生地、黄连。 （4）心阳不振：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷，胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛，舌淡红，苔白，脉虚弱或沉细无力。治以温补心阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝、炙甘草、龙齿、牡蛎。 （5）水饮凌心：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧，胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。治以振奋心阳，化气利水。方用苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、炙甘草、白术。 （6）心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时